Obiekt

Ta publikacja jest chroniona prawem autorskim. Dostęp z komputerów Biblioteki Medycznej UJ CM.
Ta publikacja jest chroniona prawem autorskim. Dostęp z komputerów Biblioteki Medycznej UJ CM.

Tytuł: Optymalizacja diagnostyki raka pęcherza moczowego poprzez zastosowanie barwienia przyżyciowego guzów

Abstrakt:

Wstęp Rak pęcherza moczowego stanowi poważny problem onkologii urologicznej, jest czwartą, co do częstości przyczyną zgonu wśród nowotworów złośliwych u mężczyzn oraz piętnastą wśród kobiet. Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego - TCC (Transitional cell carcinoma) stanowi heterogenną grupę guzów. Podobne morfologicznie guzy mają różną biologię i zachowują się odmiennie. Rak pęcherza moczowego występuje w postaci: nienaciekającej mięśniówkę właściwą (nieinwazyjna), w około 70% przypadków i inwazyjnej w około 30%. Raki nieinwazyjne mają skłonność do nawracania w 50 do 70% przypadków. 10 do 30% wśród guzów nawrotowych wykazuje progresję w zakresie stopnia anaplazji i stopnia zaawansowania klinicznego. Cystoskopia jest podstawową metodą służącą rozpoznawaniu nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego. Odróżnienie raka pęcherza moczowego w postaci egzofitycznej od zdrowej śluzówki pęcherza jest względnie łatwe w cystoskopii, niestety rak pęcherza występuje nie tylko w postaci egzofitycznej, istnieją zmiany płaskie, jak ca in situ i obszary dysplazji komórkowej, których można nie dostrzec w cystoskopii przeprowadzanej w świetle białym, także zmiany bardzo małe lub znajdujące się w nietypowej lokalizacji mogą zostać pominięte podczas cystoskopii bądź przy elektroresekcji. Wiąże się to z następowym zwiększonym odsetkiem guzów nawrotowych, dlatego poszukujemy metody bardziej precyzyjnej, która zmniejszałaby wpływ błędu operatora, na jakość elekroresekcji i pozwalała na rozpoznanie wszystkich zmian nowotworowych obecnych w pęcherzu moczowym, a tym samym mogłaby zwiększyć radykalność elektroresekcji guzów pęcherza, obniżyć odsetek guzów nawrotowych, przedłużyć interwały czasowe od elektroresekcji do wystąpienia nawrotu i obniżyć odsetek progresji. Wydaje się, że powyższe kryteria może spełniać diagnostyka fotodynamiczna, PDD (photodynamic diagnosis). Diagnostyka fotodynamiczna, PDD (Photodynamic Diagnosis) jest to metoda oparta na preferencyjnej akumulacji fotoaktywnych porfiryn w komórkach nowotworowych w porównaniu z komórkami prawidłowego uroepithelium i zdolności świecenia tychże komórek nowotworowych na czerwono w świetle ultrafioletowym, co umożliwia ich precyzyjną lokalizacją. Świecenie jest wywołane interakcją pomiędzy odpowiednią długością fali świetlnej, w tym przypadku o długości 405 nm, a czynnikiem uczulającym na światło tzw. fotouczulaczem, fotosensytyzerem, który stanowi kwas aminolewulinowy lub jego pochodne, podany przed zabiegiem TURBT do pęcherza moczowego. Dobrze widoczne zmiany można precyzyjnie resekować, ponieważ każda nieusunięta zmiana świeci na czerwono w świetle ultrafioletowym, dzięki temu możemy usunąć je wszystkie i w całości, gdyż istnieje kontrola dzięki włączeniu światła ultrafioletowego. Cele i założenia pracy Celem pracy jest określenie wpływu diagnostyki fotodynamicznej PDD (Photodynamic Diagnosis ) przy użyciu fotouczulacza - Hexvixu na rozpoznawanie zmian nowotworowych w pęcherzu moczowym oraz wynikajacą z tego rzeczywistą ocenę radykalności przezcewkowej elektroresekcji TURBT (Trans Urethral Resection of Bladder Tumor ) w leczeniu nieinwazyjnych raków pęcherza moczowego. Założono, że użycie najnowszego fotouczulacza–estru kwasu 5-alfa-aminolewulinowego–Hexvixu oraz światła o długości fali 405 nm w badaniu cystoskopowym, pozwoli rozpoznać zmiany nowotworowe w pęcherzu moczowym, niewidoczne w standardowej cystoskopii, a przeprowadzona następnie elektroresekcja tych zmian, będzie leczeniem „bardziej” radykalnym, niż tradycyjny TURBT, co skutkować może zmniejszonym współczynnikiem nawrotów - recurance rate (RR), u pacjentów leczonych tą metodą. Materiał i metoda Badaniem objęto 80 chorych w tym 40 (50%) ze zweryfikowanym rozpoznaniem raka pęcherza moczowego o stopniu zaawansowania pTa, pT1 lub pTis i stopniu złośliwości od G1 do G3 oraz 40 (50%) chorych diagnozowanych z powodu podejrzenia raka pęcherza moczowego w oparciu o wywiad – krwiomocz, badanie ultrasonograficzne lub urografię. ; Pacjentom podawano do pęcherza moczowego 50 ml 8-milimolowego roztworu chlorowodorku estru kwasu amninolewulinowego w buforze fosforowym tzw. Hexvix-u na co najmniej jedną godzinę przed cystoskopią. Następnie pacjenci byli poddawani lokalnej lub ogólnej anestezji, pęcherz moczowy był opróżniany z moczu i fotouczulacza, a później badany endoskopowo. Najpierw przeprowadzano cystoskopię w świetle białym. Liczba i lokalizacja zmian oraz miejsc podejrzanych była klasyfikowana, jako raki lub Cis – miejsca podejrzane i nanoszona na diagram pęcherza moczowego kolorem niebieskim. Następnie pęcherz był kontrolowany z wykorzystaniem cystoskopii fluorescencyjnej. Wszystkie zmiany opisane, jako guzy i miejsca podejrzane uwidocznione jedynie w świetle ultrafioletowym były nanoszone czerwonym kolorem na diagram pęcherza moczowego obok naniesionych już wcześniej na niebiesko zmian widocznych w cystoskopii w świetle białym. Cystoskopia fluorescencyjna była traktowana, jako badanie uzupełniające w stosunku do cystoskopii w świetle białym, a nie, jako jej zastępstwo. Ze wszystkich miejsc zaznaczonych na diagramie pęcherza moczowego opisanych, jako raki i zmiany podejrzane pobierano kleszczykami wycinki do badania histopatologicznego i umieszczano w oddzielnych buteleczkach, wszystkie opisane zmiany były resekowane. Pobierano również materiał z dna po elektroresekcji guza, który był osobno przesyłany do badania histopatologicznego. Zabiegi były przeprowadzane przy użyciu aparatury firmy STORZ: lampy ksenonowej D - Light z podwójnym źródłem światła, generującej światło ultrafioletowe o długości fali 405 nm, kamery TELECAM SL-PDD posiadającej odpowiednie filtry do rejestracji obrazu cystoskopowego w ultrafiolecie oraz optyki ze zintegrowanym światłowodem, wyposażonej w filtry umożliwiające obserwację pęcherza moczowego w świetle białym i ultrafioletowym. Wyniki Rozpoznanie ostateczne raka urotelialnego pęcherza moczowego lub dysplazji postawiono u 52 (65%) z 80 poddanych badaniu chorych, z czego u 36 (45%) chorych był to wynik badania histopatologicznego materiału pobranego ze zmian widocznych w świetle białym, a 16 (20%) chorych miało postawione rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego ze zmian widocznych w cystoskopii fluorescencyjnej. Dzięki cystoskopii przeprowadzanej w świetle białym rozpoznano: dysplazję u 2 chorych, TaG1 u 9 chorych, TaG2 u 6 chorych, T1G1 u 11 chorych, T1G2 u 5 chorych, T1G3 u 3 chorych, nie rozpoznano ca in situ. Uzupełnienie cystoskopii przeprowadzonej w świetle białym diagnostyką fotodynamiczną pozwoliło na postawienie rozpoznania dysplazji u 10 chorych, T1G1 u 1 chorego, T1G2 u 1 chorego, T1G3 u jednego chorego oraz ca in situ u 3 chorych. Razem 52 chorych. Analizowano również u ilu chorych wykryto dodatkowe zmiany na poszczególnych ścianach pęcherza moczowego. W świetle ultrafioletowym rozpoznawano dodatkowe guzy na ścianie prawobocznej u 13 chorych, na ścianie tylnej u 12 chorych, na ścianie lewobocznej u 10 chorych, w trójkącie u 6 chorych, w szczycie pęcherza u 4 badanych, w cewce moczowej u 2 chorych oraz na ścianie przedniej u 1 chorego. Analizowano również wyniki przeprowadzonych badań pod kątem liczby rozpoznanych dodatkowo zmian nowotworowych i dysplastycznych dzięki zastosowaniu PDD, a nie w aspekcie postawionych diagnoz, ponieważ zmiany u poszczególnych chorych mogą być mnogie, a rozpoznania postawione na podstawie materiału pobranego ze zmian widocznych w cystoskopii światła białego i cystoskopii fluorescencyjnej mogą się pokrywać. Na ogólną liczbę rozpoznanych zmian dysplastycznych i nowotworowych 89 (100%) w świetle białym wykryto 54 ( 60,67%) zmiany. Były to: 2 (2,24%) zmiany dysplastyczne, 18 guzów (20,22%) TaG1, 6 guzów (6,74%) TaG2, 16 zmian nowotworowych (17,97%) T1G1, 8 zmian nowotworowych ( 8,98%) T1G2 oraz 4 zmiany nowotworowe (4,49%) T1G3. ; Nie wykryto ani jednej zmiany o charakterze ca in situ. Wszystkie wyżej wymienione zmiany były również widoczne w świetle niebieskim, w którym dodatkowo wykryto 35 (39,33%) zmian nowotworowych lub dysplastycznych. Wśród zmian wykrytych dodatkowo w cystoskopii fluorescencyjnej należy wymienić: 19 (21,34%) zmian dysplastycznych, 4 brodawczaki (4,49%) TaG1, 3 brodawczaki (3,37%) TaG2, 2 guzy (2,24%) T1G1, 2 guzy ( 2,24%) T1G2, 2 zmiany nowotworowe (2,24%) T1G3 i 3 raki śródnabłonkowe (3,37%), ca in situ. Analizowano także, jaki był odsetek rozpoznań fałszywie dodatnich. Dla światła białego wynosił on 25%, a dla cystoskopii fluorescencyjnej 41,66%, odsetek ten należy wiązać z bardzo dokładną analizą wszystkich najmniejszych zmian budzących podejrzenie ca in situ, gdy pobierano wycinki, które okazały się zmianami niezłośliwymi.Oceniano również nawrotowość, czyli ilość wznów w jednostce czasu ( miesiące), która przypadała na pacjenta, w oparciu o współczynnik częstości wznowy - recurence rate ( RR) liczony wg wzoru RR=liczba wznów/ liczbę miesięcy obserwacji x100%. Średnia nawrotowość chorych operowanych jedynie w świetle białym była wyższa i wynosiła 0,093 nawrotu/miesiąc/pacjenta, a wśród chorych operowanych w warunkach PDD niższa równa 0,073 nawrotu/miesiąc/pacjenta, istotność różnic była statystycznie znamienna. VI. WnioskiNa podstawie przeprowadzonych badań można sformułować nastepujące wnioski:1. Zastosowanie diagnostyki fotodynamicznej spowodowało wykrycie dodatkowych zmian nowotworowych i dysplastycznych, co miało wpływ na postępowanie terapeutyczne u 32,5% chorych badanej grupy. 2. Zastosowanie diagnostyki fotodynamicznej PDD zwiększyło wykrywalność: a. dysplastycznych zmian płaskich o 90,48%, co jest znamienne statystycznie, p<0,001, (zmiany te są traktowane jako stany przedrakowe w raku pęcherza moczowego a w większości przypadków nie są widoczne w cystoskopii standardowej światła białego).b. zmian o charakterze raka śródnabłonkowego o 100%, co jest znamienne statystycznie, p=0,029, (to zmiany które stanowią wysoce niekorzystny czynnik prognostyczny u chorych z rakiem pęcherza moczowego, a ich obecność zwiększa ryzyko wznowy i progresji procesu nowotworowego).c. guzów TaG1 i T1G1 nierozpoznanych podczas cystoskopii w światle białym, co jest znamienne statystycznie, p<0,001. (Pozostawienie tych guzów w pęcherzu moczowym po elektroresekcji może stanowić źródło tzw. wczesnych nawrotów i staje się przyczyną progresji choroby i zwiększonej liczby operacji TURBT). 3. Zabieg TURBT przeprowadzony po kontrolą metody fotodynamicznej jest procedurą bardziej dokładną i bardziej radykalną aniżeli wykonany w warunkach światła białego.4. Przeprowadzenie zabiegu TURBT pod kontrolą PDD zmniejsza współczynnik nawrotów choroby o 0,02 nawrotu/miesiąc /pacjenta, co jest wysoce znamienne statystycznie, p<0,001

Stopień studiów:

2 - studia doktoranckie

Dyscyplina:

urologia ; onkologia

Instytucja nadająca tytuł:

Wydział Lekarski

Promotor:

Wiesław Urbanowicz

Data wydania:

2009

Format:

application/pdf

Identyfikator:

oai:dl.cm-uj.krakow.pl:772

Sygnatura:

ZB-111781

ControlNumberVIRTUA:

kliknij tutaj, żeby przejść

Prawa dostępu:

tylko w bibliotece

Lokalizacja oryginału:

Biblioteka Medyczna Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum

Kolekcje, do których przypisany jest obiekt:

Data ostatniej modyfikacji:

20 sty 2020

Data dodania obiektu:

21 lis 2012

Liczba wyświetleń treści obiektu:

2

Liczba wyświetleń treści obiektu w formacie PDF

2

Wszystkie dostępne wersje tego obiektu:

http://dl.cm-uj.krakow.pl:8080/publication/772

Wyświetl opis w formacie RDF:

RDF

Wyświetl opis w formacie OAI-PMH:

OAI-PMH

Nazwa wydania Data
ZB-111781 20 sty 2020
×

Cytowanie

Styl cytowania:

Ta strona wykorzystuje pliki 'cookies'. Więcej informacji