Object
Title: Leczenie i jego powikłania u pacjentów z zapaleniami naczyń związanymi z przeciwciałami przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA) - retrospektywna analiza na podstawie wieloośrodkowego rejestru chorych
Abstract:
Wstęp Układowe zapalenia naczyń, związane z przeciwciałami przeciw cytoplazmie neutrofilów – ANCA (ang. ANCA-associated vasculitides; AAV) to grupa rzadkich chorób o niewyjaśnionej etiologii i autoimmunizacyjnym podłożu, do których zalicza się ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ang. granulomatosis with polyangiitis; GPA), mikroskopowe zapalenie naczyń (ang. microscopic polyangiitis; MPA) oraz eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ang. eosinophilic granulomatosis with polyangiit is; EGPA). AAV powodują zapalenie głównie drobnych naczyń, których uszkodzenie prowadzi do zmian narządowych, zależnych od dystrybucji zapalenia. Wśród najczęstszych manifestacji wymienia się zajęcie górnych dróg oddechowych, nerek i płuc, ale w przebiegu tej grupy chorób może dojść do zajęcia niemal każdego narządu. W ciągu ostatnich dziesięcioleci doszło do znaczącego postępu w zakresie diagnostyki i terapii AAV. Te osiągnięcia, a zwłaszcza możliwość zastosowania leczenia immunosupresyjnego wpłynęły na poprawę rokowania chorych z AAV, powodując zmianę ich statusu ze schorzeń nieuchronnie prowadzących do szybkiego zgonu do przewlekłych chorób, przebiegających z okresami zaostrzeń i remisji. Pomimo tego niezaprzeczalnego postępu optymalne schematy leczenia są wciąż poddawane weryfikacji i udoskonalane, a długo stosowana terapia immunosupresyjna staje się przyczyną liczn ; ych powikłań. Celem prowadzonych analiz była analiza stosowanego leczenia oraz związanych z leczeniem powikłań w polskiej populacji pacjentów z zapaleniami naczyń związanymi z ANCA. Ponadto w ramach badań scharakteryzowano szczególne grupy pacjentów – z zajęciem układu oddechowego oraz wymagających leczenia w oddziałach intensywnej terapii. Materiały i metody W pracy wykorzystano dane zgromadzone w retrospektywnej części rejestru POLVAS. Rejestr ten jest największą stworzoną dotychczas bazą danych obejmującą polską populację chorych na zapalenia naczyń związane z ANCA. Do oceny leczenia i związanych z leczeniem powikłań zakwalifikowano 625 przypadków AAV (417 z rozpoznaniem GPA, 106 z MPA i 102 z EGPA), obejmujące chorych, u których diagnozę postawiono między 1990 a 2016 r. Dane zostały uzyskane retrospektywnie za pomocą elektronicznych kwestionariuszy. Diagnozy poszczególnych jednostek zapaleń naczyń zostały postawione na podstawie kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR) oraz konsensusu z Chapel Hill. Do analizy podgrupy z zajęciem układu oddechowego wyselekcjonowano 316 przypadków z radiologicznym potwierdzeniem AAV. Podgrupę osób, wymagających leczenia w OIT stworzyło 30 przypadków z bazy POLVAS, które poddano analizie w dalszej części pracy. W ramach pracy wykorzystano statystyki opisowe oraz narzędzia statystyczne służące do porównań ; między grupami. Wartość p<0,05 przyjęto za istotną statystycznie (z uwzględnieniem poprawki Bonferroniego w razie wielokrotnych porównań). Wyniki W pierwszej części badań scharakteryzowano leczenie i związane z leczeniem powikłania w polskiej populacji chorych na AAV. Stwierdzono, iż w leczeniu indukującym remisję choroby podstawowej najczęściej stosowano glikokortykosteroidy systemowe (95,3%), cyklofosfamid (78,3%) oraz rytuksymab (9,3%). Pacjenci z GPA i MPA częściej niż chorzy na EGPA otrzymywali pulsy steroidowe (odpowiednio: 76,9% vs. 39,6%; p<0,01 oraz 78,4% vs. 39,6%; p<0,01), a także cyklofosfamid (odpowiednio: 85,7% vs. 43,1%; p<0,01 oraz 83,0% vs. 43,1%; p<0,01). Z kolei metotreksat, azatioprynę oraz monoterapię GKS częściej stosowano w grupie EGPA niż GPA czy MPA (dla metotreksatu odpowiednio: 15,7% vs. 5,3%; p<0,01 oraz 15,7% vs. 0,9%; p<0,01; dla azatiopryny odpowiednio: 13,7% vs. 3,4%; p<0,01 oraz 13,7% vs. 1,9%; p<0,01; dla monoterapii GKS odpowiednio: 35,3% vs. 6,5%; p<0,01 oraz 35,3% vs. 14,2%; p<0,01). Ponadto nikt z chorujących na EGPA nie otrzymał w leczeniu indukującym rytuksymabu (przy 12,8% chorych z GPA i 4,7% z MPA leczonych rytuksymabem) ani nie był leczony plazmaferezami (przy 13,8% chorych z GPA i 15,1% z MPA leczonych plazmaferezami). W leczeniu podtrzymującym remisję najczęściej stosowano GKS (84,3%), azatioprynę (37,8%) i metotrek ; sat (23,0%). Odsetek stosowanego cyklofosfamidu w leczeniu podtrzymującym był znamiennie niższy wśród osób z diagnozą postawioną >2010 r. niż <2004 r lub pomiędzy 2004-2010 r. (odpowiednio: 5,7% vs. 26,09%, p<0,01; i 5,7% vs. 15,9%, p<0,01). Mediana kumulacyjnej dawki cyklofosfamidu w całej grupie AAV wyniosła 7,99 g (4,18-14,0). Leczenia nerkozastępczego wymagało 21,9 % osób z AAV, najwięcej wśród chorych na MPA (MPA vs. GPA - 44,3% vs 21,5%; p<0,01); nie stwierdzono konieczności leczenia nerkozastępczego w grupie EGPA. Najczęstszym powikłaniem leczenia immunosupresyjnego były infekcje – odsetek przypadków z powikłaniami infekcyjnymi wynosił 38,8%. Stwierdzono związek występowania infekcji z dłuższym czasem obserwacji (OR=1,05; 95% CI 1,00-1,10; p=0,03), stosowaniem pulsów GKS (OR=2,83; 95% CI 1,73- 4,64; p<0,01) i leczeniem nerkozastępczym (OR=1,73; 95% CI 1,10-2,71; p=0,02). W drugiej części pracy przeprowadzono analizę dotyczącą polskiej populacji AAV z zajęciem układu oddechowego. Zajęcie układu oddechowego (z potwierdzeniem radiologicznym) stwierdzono w 68,5% wszystkich przypadków AAV, 97,6% przypadków EGPA, 67,8% przypadków GPA oraz w 40,0% przypadków MPA. Objawom ze strony układu oddechowego towarzyszyło częstsze występowanie objawów ogólnych, zajęcie górnych dróg oddechowych, układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, centralnego systemu nerwowe ; go i obwodowego układu nerwowego. W grupie z zajęciem układu oddechowego częściej występowały zaostrzenia (mediany: 1,0 [0,0-2,0] vs. 0,0 [0,0-1,0]; p=0,01), ponadto zaobserwowano nieistotny statystycznie trend w kierunku wyższej liczby zgonów (9,0% vs. 5,8%; p=0,25), częstszych zaostrzeń wymagających hospitalizacji (48,7% vs. 41,8%; p=0,18) oraz częstszych zaostrzeń wymagających pobytu w OIT (5,1% vs. 1,4%; p=0,12). W analizie łączonej podgrupy GPA i MPA (z wyłączeniem EGPA) grupę z zajęciem układu oddechowego (względem grupy bez zajęcia układu oddechowego) cechowały: wyższa mediana maksymalnego stężenia CRP (46,0 mg/l [14,0-105,0] vs. 25,0 mg/l [6,6-75,1]; p= 0,01), częstsze stosowanie GKS w leczeniu indukującym remisję (97,9% vs. 90,8%; p<0,01), rzadsza monoterapia GKS (3,4% vs. 15,5%; p<0,01), częstsze stosowanie pulsów GKS (84,1% vs. 67,7%; p<0,01), częstsza indukcja remisji z użyciem cyklofosfamidu (91,9% vs. 75,4%; p<0,01), a także częstsze wykorzystanie IVIG w leczeniu indukującym remisję (8,1% vs. 2,1%; p=0,03). W trzeciej części pracy dokonano charakterystyki chorych z AAV, którzy wymagali leczenia w OIT. Względem osób niewymagających pobytu w OIT, grupę tę cechowały: częstsze zajęcie układu oddechowego, nerek, centralnego systemu nerwowego, oczu. Ponadto w tej grupie odnotowano więcej przypadków osób z infekcjami (72,4% vs. 36,9%; p<0,01) oraz wyższ ; ą śmiertelność (53,6% vs. 7,8%; p<0,01). W grupie leczonej w OIT częściej stosowano IVIG (17,2% vs. 4,8%; p<0,01) oraz częściej przeprowadzano hemodializy (48,3% vs. 21,8%; p<0,01). Wnioski Leczenie polskiej populacji chorych na AAV nie odbiegało istotnie od rekomendowanych standardów postępowania i odzwierciedlało zmiany w wytycznych. Pacjenci z EGPA byli leczeni mniej agresywnie niż osoby z GPA lub MPA, co może sugerować łagodniejszy przebieg tej jednostki chorobowej w porównaniu z pozostałymi AAV. Najczęstszym powikłaniem leczenia AAV były infekcje, których występowanie związane było z dłuższym czasem obserwacji, stosowaniem pulsów GKS i leczeniem nerkozastępczym. Zajęcie układu oddechowego (z radiologicznym potwierdzeniem choroby) było obecne w 68,5 % polskiej populacji AAV - najczęściej w przebiegu EGPA (97,6%), następnie w GPA (67,8%), najrzadziej w MPA (40,0%). Profil pacjentów oraz bardziej agresywne leczenie w łączonej podgrupie GPA i MPA sugeruje cięższy przebieg tych chorób wśród osób z zajęciem układu oddechowego w porównaniu z osobami bez zajęcia układu oddechowego. Pacjentów z AAV leczonych w OIT (w porównaniu z niewymagającymi leczenia w OIT) cechowało częstsze zajęcie istotnych układów – oddechowego, nerek, CNS, częstsze występowanie infekcji a także wyższa śmiertelność. Leczenie w tej grupie wskazuje na trend w kierunku stosowania bardziej int ; ensywnego leczenia immunosupresyjnego.
Place of publishing:
Level of degree:
Degree discipline:
Degree grantor:
Rada Dyscypliny Nauki medyczne
Promoter:
Date issued:
Identifier:
Call number:
Language:
Access rights:
Object collections:
Last modified:
Aug 5, 2024
In our library since:
Apr 8, 2024
Number of object content hits:
13
Number of object content views in PDF format
0
All available object's versions:
http://dl.cm-uj.krakow.pl:8080/publication/5056
Show description in RDF format:
Show description in OAI-PMH format:
| Edition name | Date |
|---|---|
| ZB-14109 | Aug 5, 2024 |
Objects
Similar
Biedroń, Grzegorz
Wawrzycka-Adamczyk, Katarzyna
