Object
Title: Wartość testu pochyleniowego i wyników zmienności rytmu serca w diagnostyce omdleń neurogennych u dzieci
Abstract:
X. STRESZCZENIE Terminem omdlenie określa się nagłą, przemijającą utratę przytomności spowodowaną przejściowym spadkiem przepływu krwi przez mózg, któremu towarzyszy zanik napięcia mięśniowego. Powrót przytomności jest szybki i zachodzi spontanicznie. Omdlenia stanowią częsty (dotyczą 15-50% dzieci) i ważny problem kliniczny, gdyż mogą prowadzić do niebezpiecznych urazów, ponadto być objawem poważnej choroby podstawowej. Ponieważ są łączone ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu, budzą poważne zaniepokojenie pacjentów i ich rodzin. Wyróżnia się następujące przyczyny omdleń: neurogenne (neurokardiogenne), ortostatyczne, kardiologiczne (spowodowane poważnymi wadami i chorobami serca, lub zaburzeniami rytmu i/lub przewodzenia) oraz naczyniomózgowe. Omdlenia neurokardiogenne (ONK) to nagłe utraty przytomności wywołane nieprawidłowymi reakcjami odruchowymi zachodzącymi w autonomicznym układzie nerwowym, które wpływają na częstość rytmu serca i zachowanie się oporu obwodowego naczyń. Tanim, prostym i skutecznym badaniem w diagnostyce ONK okazał się test pochyleniowy (ang.: Tilt Test - TT) stosowany według protokołu Westminsterskiego (docelowy kąt nachylenia stołu: 60o, czas trwania: 45-60 min., ciśnienie tętnicze oceniane metoda nieinwazyjną). Wyróżnia się trzy zasadnicze typy reakcji na TT, których podstawą rozpoznania jest określenie objawu dominującego: - spadek ciśnienia tętni ; czego (reakcja wazodepresyjna – VD), - zwolnienie częstości rytmu serca (reakcja kardiodepresyjna - CI), - zwolnienie częstości rytmu serca i spadek ciśnienia tętniczego (reakcja mieszana - MX). Do wartościowych, pośrednich wskaźników aktywności układu autonomicznego, którego dysfunkcja wiedzie do wystąpienia ONK należy zachowanie się zmienności zatokowego rytmu serca (ang.: Heart Rate Variability - HRV) w 24 godzinnym EKG metodą Holtera. Obserwacje wielu badaczy wykazały, że u osób z ONK pionizacja ujawnia zaburzenia równowagi sympatyczno-parasympatycznej, manifestujące się zmianami HRV, w szczególności dotyczącymi wartości specyficznych parametrów analizy czasowej i częstotliwościowej HRV. Zaburzenia tej równowagi występują również u części pacjentów z wypadaniem płatka/płatków zastawki dwudzielnej (MVP). Zakładając, że u podłoża ONK i obserwowanych w MVP zaburzeń leży dysfunkcja i dyskoordynacja składowych układu wegetatywnego, analiza zmienności rytmu serca może być pomocna w określeniu jej występowania i doborze właściwego leczenia. Celem pracy było: 1 - wyłonienie spośród dzieci i młodzieży zgłaszającej się z powodu omdleń grupy pacjentów z ONK ( z oceną wieku i płci badanych ) oraz określenie ich występowania wśród innych przyczyn kontroli w Poradni Kardiologicznej, 2 - określenie typu reakcji sercowo-naczyniowej i czasu jej wystąpienia w odpowiedzi na zastosowani ; e TT u dzieci z ONK, 3 - przeprowadzenie analizy typu zmian wybranych parametrów czasowych i częstotliwościowych HRV w badaniu holterowskim, w odniesieniu do typu reakcji stwierdzonej w czasie TT u dzieci z ONK, 4 - ocenienie rodzaju reakcji na TT i wyniku HRV w dobowym monitorowaniu EKG u dzieci z MVP, 5 - określenie, czy dzieci z ONK bez innych zmian serca i dzieci z MVP, u których wystąpił dodatni TT, mają zaburzenia podstawowej równowagi współczulno-przywspółczulnej, możliwej do wykrycia metodą analizy HRV, 6 - opracowanie schematu badanie podmiotowego dla optymalizacji diagnostyki dzieci i młodzieży z omdleniami o niejasnej etiologii. Materiał kliniczny stanowiło ogółem 185 (103 Z i 82 M) dzieci w wieku od 7,4 do 18,5 lat diagnozowanych w Poradni Kardiologicznej USD, w latach 2005-2008. Badanych kwalifikowano do 3 grup: Gr I - dzieci z ONK, Gr II – z MVP, Gr III – kontrolna, dzieci zdrowych. Do grupy I włączono 71 dzieci (41 Z i 30 M), w wieku 8,75-17,8 lat (x=13,8 ± 2,21), do II - 62 dzieci (35 Z i 27 M), w wieku 7,42-18,25 (x=14,2± 2,39), do kontrolnej - 52 dzieci (27 Z i 25 M), w wieku 7,75-17,6 (x=13,2± 2,93). Diagnostyka obejmowała: podmiotowe i przedmiotowe badanie kliniczne, EKG i RTG kl. piersiowej, przezklatkowe badanie echokardiograficzne, test pochyleniowy i rejestrację 24-godz. zapisu EKG metodą Holtera. W teście pochylniowym oceniano typ reakcji wazow ; agalnej oraz czas jej wystąpienia. W badaniu holterowskim analizowano następujące parametry analizy czasowej i częstotliwościowej HRV: 1) czasowe: odchylenie standardowe odstępów RR (SDNN), średnią z odchyleń standardowych kolejnych odstępów RR z 5-min. okresów badania (SDNNI), odchylenie standardowe średnich odstępów RR w 5-min. seriach odstępów (SDANN), pierwiastek 2 z średniej sumy kwadratów między kolejnymi odstępami RR (RMSSD), odsetek różnic kolejnych odstępów RR większych od 50 ms (pNN50), 2) częstotliwościowe: moc widma w pasmach: niskich częstotliwości (LF), wysokich częstotliwości (HF) oraz wskaźnik LF/HF. Wyniki TT i parametry HRV porównywano pomiędzy grupami I, II i III. W grupach I i II wydzielono ponadto podgrupy z dodatnim i ujemnym wynikiem testu pochyleniowego [TT(+) i TT(-)]. W wyróżnionych podgrupach przeprowadzono także korelację pomiędzy odpowiedzią na TT a badanymi parametrami HRV. Za statystycznie znamienny przyjęto poziom istotności p < 0,05. Wyniki. Test pochyleniowy: W Gr I (dzieci z ONK) wynik TT był dodatni u 41 (58%), zaś ujemny u 30 (42%) badanych. Najczęściej (u 24) występowała wazowagalna reakcja typu MX, rzadziej (u 15) typu VD a najrzadziej (u 2 pacjentów) typu CI. W Gr II (dzieci z MVP) TT był dodatni u 18 (28%) a ujemny u 44 (71%) badanych. Również w tej grupie najczęściej (u 12) obserwowano reakcję typu MX, rzadziej (u 5 dzieci) - VD a ; najrzadziej (u 1 dziecka) - CI. W Gr III (kontrolnej) wynik TT był dodatni tylko u 2 badanych (4%), w tym u 1 stwierdzono reakcję typu MX a u drugiego - VD. Czas wystąpienia objawów u dzieci z dodatnim wynikiem TT rozciągał się od 7 do 57 min. ( x = 26,9 ± 9,3 min. ), odpowiednio: w Gr I: 7 – 54 min., (x = 23 ±10,1 min.), Gr II: 7 – 57 min, (x = 26,5 ±14,1 min.), Gr III: 28 - 34 min., (x = 31 ± 4,2 min.). Celem oceny czułości i swoistości testu pochyleniowego porównano wyniki TT u dzieci z grup I i III. Uzyskano następujące wyniki: czułość testu 58%, swoistość testu 96%, wartość predykcyjna dodatnia 95%, wartość predykcyjna ujemna 63%. Przeprowadzono również analizę wyników TT w zależności od wieku ( w trzech przedziałach wiekowych : <12 lat, 12-15 lat i >15lat ) i płci badanych. U dzieci <12 lat mieszany typ reakcji (MX) wystąpił u 4/16 (25%) pacjentów z Gr I i u 2/9 (22%) dzieci z Gr II, zaś typ VD u 5/16 (31%) pacjentów z Gr I i tylko u 1 z grupy kontrolnej. U dzieci w przedziale 12-15 lat typ MX miał miejsce u 16/33 (48%) pacjentów z Gr I i tylko u 6/26 (23%) pacjentów z Gr II. Typ VD wystąpił u 3/33 (9.1%) pacjentów z Gr I i u 2/26 (7.7%) pacjentów z Gr II. Wśród najstarszych (>15 lat) reakcję typu MX stwierdzono u 4/22 (18.2%) pacjentów z Gr I i u 4/27 (14.8%) pacjentów z Gr II, a typ VD u 7/22 (32%) pacjentów z Gr I i 3/27 (11.1%) pacjentów z Gr II. W grupie kont ; rolnej typ MX wystąpił tylko w 1 przypadku (5.9%). Stwierdzono nieistotnie częstsze występowanie ONK u chłopców [28/82 (34%)] niż u dziewcząt [33/103 (32%)]. Dodatni wynik TT miało 19/30 (63%) chłopców z Gr I i 9/27 (33%) z Gr II. Odpowiednio u dziewcząt TT (+) stwierdzono u 22/41 (54%) z Gr I oraz u 9/35 (26%) z Gr II. W grupie kontrolnej TT (+) wystąpił tylko u 2 dziewczynek. Jednak w przedziale wiekowym 12-15 lat w grupach I i II łącznie, TT był częściej dodatni u dziewczynek niż u chłopców [w Gr I: 11/17(65%) Z vs. 9/16 (56%) M, w Gr II: 7/15 (47%) Z vs. 2/11 (13%) M]. Analiza HRV: Porównując średnie wartości wybranych parametrów analizy HRV u dzieci z Gr I, II i III nie stwierdzono istotnych różnic między wartościami parametrów SDNN, SDNNI, SDANN i RMSSD miedzy dziećmi zdrowymi a pozostałymi dwoma grupami. Natomiast w Gr I i II zaobserwowano znamienne obniżenie wartości pNN50 w stosunku do dzieci zdrowych z Gr III (Gr I - 22,7 vs. 24,5 % p<0,003 i Gr II- 22,1 vs. 24,5 % p<0,002 ), obniżenie wartości HF (Gr I - 3040,8 vs. 3373,1 ms2 p<0,003 i Gr II- 2764,5 vs. 3373,1 ms2 p<0,002) oraz wzrost wskaźnika LF/HF (Gr I - 1,7 vs. 1,3 i Gr II - 2,1 vs. 1,3). Porównano również średnie wartości parametrów HRV u dzieci z ONK i TT(+) oraz z ONK i TT(-) do wartości u dzieci z Gr III. Wartości pNN50 nie różniły się istotnie między dziećmi z ONK i TT(-) a zdrowymi (23,0 vs. 24,5% ; p=0,13), natomiast różniły się istotnie między dziećmi z ONK i TT(+) a zdrowymi (22,5 vs. 24,5% p<0,003). Chociaż wartość wskaźnika HF w grupie z ONK niezależnie od wyniku TT była mniejsza od wartości stwierdzanej u zdrowych, to nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Wartości wskaźnika LF/HF u dzieci z ONK były statystycznie większe niż u dzieci w Gr III [TT(-) 1,47 vs.1,3 p<0,003 i TT(+) 1,39 vs.1,3 p<0,05]. Podobnie porównano wartości parametrów HRV u dzieci z Gr II z uwzględnieniem wyniku TT do odnośnych wartości u dzieci z Gr III. Oprócz pNN50 również RMSSD były istotnie mniejsze u dzieci z MVP niezależnie od wyniku TT w porównaniu z dziećmi zdrowymi [ RMSSD: TT(-) - 59,8 vs. 67,0 ms p<0,002 i TT(+) - 54,6 vs. 67,0 ms p<0,001; pNN50: TT(-) 23,3 vs. 24,5% p<0,003 i 19,3 vs. 24,5% p<0,002 ). Moc widma HF była istotnie mniejsza u dzieci z MVP niezależnie od wyniku TT w porównaniu do dzieci zdrowych [TT(-) - 2872,7 vs. 3373,1 ms2 p<0,003 i TT(+) - 2500,0 vs. 3373,1 ms2 p<0,001]. Wartość wskaźnika LF/HF była istotnie większa u dzieci z MVP niezależnie od wyniku TT w porównaniu z dziećmi zdrowymi [TT(-) - 2,0 vs. 1,3 p<0,004 i TT(+) - 1,62 vs.1,3 p<0,002]. Złożoność pochodzenie LF może powodować, że w badanym materiale wskaźnik ten zachowywał się odmiennie u dzieci z ONK (malał: 4329,6 vs 4367,3 ms2) niż u dzieci z MVP (wzrastał: 4512,9 vs 4367,3 ms2). Jednak wobec zn ; acznego spadku wartości HF w obu porównywanych grupach stosunek LF/HF stawał się większy. Zmiany obserwowane w całodobowej analizie HRV, to jest wzrost wartości ilorazu LF/HF oraz zmniejszenie wartości pNN50 i HF u dzieci z ONK i z MVP w porównaniu do grupy kontrolnej, potwierdzają zaburzenia równowagi sympatyczno-parasympatycznej u dzieci z grup I i II, na rzecz przewagi układu sympatycznego. Otrzymane wyniki pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków: 1. Wśród dzieci kierowanych do diagnostyki utrat przytomności, pacjenci z ONK stanowią istotny odsetek badanych (około 60%). 2. Dodatni TT występuje najczęściej u dzieci z ONK, z przewagą płci żeńskiej w grupie wiekowej 12-15 l, co potwierdza jego wartość w diagnostyce omdleń tego typu. 3. U części dzieci z MVP, u których wcześniej nie występowały omdlenia, TT ujawnia obecność dysfunkcji układu autonomicznego, co w pewnych warunkach może prowadzić do wystąpienia ONK, jak też tłumaczyć inne niejasne zaburzenia wegetatywne stwierdzane okresowo u tych pacjentów. 4. Najczęstszą reakcją wazowagalną w odpowiedzi na TT, niezależnie od wieku i płci badanych jest typ mieszany (MX) a najrzadszą kardiodepresyjny (CI), co pośrednio może wskazywać na rodzaj stosowanego leczenia. 5. Czas wystąpienia reakcji jest najkrótszy u chorych z ONK, co również pośrednio wskazuje na dysfunkcję układu autonomicznego. 6. Niektóre z paramet ; rów ( pNN50, HF, LF/HF ) HRV potwierdzają zaburzenia równowagi współczulno-przywspółczulnej w układzie wegetatywnym u pacjentów skłonnych do ONK, z których do najważniejszych należy wskaźnik LF/HF, jakkolwiek nie wykazano różnic wyników analizy HRV w zależności od typu reakcji według VASIS.
Place of publishing:
Level of degree:
Degree discipline:
choroby układu krążenia ; pediatria
Degree grantor:
Promoter:
Date issued:
Identifier:
Call number:
Language:
Access rights:
Object collections:
Last modified:
Jul 21, 2022
In our library since:
Nov 21, 2012
Number of object content hits:
23
Number of object content views in PDF format
0
All available object's versions:
http://dl.cm-uj.krakow.pl:8080/publication/898
Show description in RDF format:
Show description in OAI-PMH format:
| Edition name | Date |
|---|---|
| ZB-110208 | Jul 21, 2022 |
Objects
Similar
Oko-Łagan, Jolanta
Styczkiewicz, Katarzyna
Mazur, Marcel
Machowska, Anna
Okólska, Magdalena
