Object
Title: Badanie nad wpływem stylu życia, współistniejących chorób oraz czynników psychologicznych na rozwój powikłań neurologicznych w cukrzycy typu pierwszego
Abstract:
Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących grup schorzeń metabolicznych, polegającą na występowaniu przewlekłej hiperglikemii i stanowiącą z powodu swojego rozpowszechnienia jeden z największych problemów światowego zdrowia publicznego. Cukrzycę typu 1 charakteryzuje autoimmunologiczne zniszczenie komórek wysp trzustkowych. Początek procesu chorobowego przypada najczęściej na dzieciństwo lub okres dojrzewania. Główne objawy cukrzycy to wzrost pragnienia i apetytu oraz częste oddawanie moczu. Rozpoznanie opiera się na oznaczeniu hiperglikemii we krwi, w tym wartości równej lub wyższej od 7,0 mmol/L (126 mg/dL) na czczo lub wartości równej lub wyższej od 11,1 mmol/L (200 mg/dL) w teście obciążenia glukozą. Leczenie polega generalnie na dążeniu do utrzymania prawidłowego poziomu glikemii. W przypadku cukrzycy typu 1, cel ten osiąga się poprzez podawanie egzogennej insuliny. Klasycznie insulina podawana jest w formie podskórnych iniekcji, wykonywanych kilka razy dziennie. Dawki insuliny ustalane są na podstawie pomiarów glikemii, wykonywanych glukometrem przez chorego, również kilka razy dziennie. Tak prowadzona terapia pozwala utrzymać poziom prawidłowej glikemii jedynie przez około 28% czasu. Cukrzyca prowadzi do licznych powikłań. Ostrymi powikłaniami są ketoacydoza oraz hiperosmolarna hiperglikemia. Natomiast ostrym powikłaniem związanym z leczeniem cukrzycy jest śpiączka ; hipoglikemiczna. Do przewlekłych powikłań cukrzycy należą retinopatia, nefropatia, choroby układu sercowo-naczyniowego, rozwój stopy cukrzycowej oraz gastropareza cukrzycowa. Neurologiczne powikłania cukrzycy (najczęściej przewlekłe) obejmują neuropatię obwodową oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Neuropatia cukrzycowa rozwija się według klasycznych badań epidemiologicznych u połowy chorych. Obejmuje ona włókna czuciowe, ruchowe oraz autonomiczne. Typowe objawy to zaburzenia czucia z niedoczulicą, hiperalgezją, allodynią i parestezjami oraz ból neuropatyczny. Objęcie procesem włókien autonomicznych wywołuje hipotonię ortostatyczną, zaburzenia termoregulacji, zaparcia lub biegunki oraz zaburzenia funkcji seksualnych. W badaniu przedmiotowym stwierdza się osłabienie czucia dotyku i wibracji, a także wzrost progu odczuwania bólu, ciepła i zimna. W dalszym przebiegu występuje osłabienie lub zanik odruchów, osłabienie siły mięśni, ich zanik, a także fascykulacje. Głównym mechanizmem prowadzącym do rozwoju neuropatii obwodowej jest w cukrzycy mikroangiopatia. Podstawowymi czynnikami ryzyka rozwoju neuropatii są wiek, czas trwania cukrzycy oraz poziom hemoglobiny glikowanej. Pozostałe czynniki to współistnienie dyslipidemii, otyłość, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, nadużywanie alkoholu, a także wysoki wzrost. Wahania poziomu glikemii, nawet z przejściowymi, niewielkimi odchyleniam ; i od normy, istotnie wpływają na przewodnictwo w dystalnych włóknach nerwowych, co potwierdzono, badając nerwy podeszwowe. Zaburzenia poznawcze w cukrzycy typu 1 obejmują między innymi osłabienie funkcji wykonawczych, pamięć oraz inteligencję werbalną. Czynnikami ryzyka rozwoju zaburzeń poznawczych są wiek, wiek rozpoczęcia choroby, czas trwania choroby, przewlekle utrzymująca się hiperglikemia, a także epizody ciężkiej hipoglikemii oraz epizody ketoacydozy. Podobnie jak w przypadku neuropatii, ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych wzmaga wysoki poziom hemoglobiny glikowanej, wysoki BMI oraz nikotynizm. Główną przyczyną rozwoju zaburzeń poznawczych w cukrzycy jest makroangiopatia, prowadząca do miażdżycy naczyń mózgowych, a także udarów mózgu oraz innych zmian morfologicznych, zwłaszcza w istocie białej. Efekt angiopatii udokumentowano, między innymi wykazując korelację osłabienia funkcji poznawczych ze zwiększoną grubością kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej. Częstość i nasilenie neurologicznych powikłań cukrzycowych można zredukować dzięki nowoczesnym metodom terapii. Jedną z form takiej terapii jest istotnie częstsze wykonywanie ręcznych pomiarów glikemii oraz odpowiednio częstsze iniekcje insuliny. Dzięki tak prowadzonej, ścisłej kontroli glikemii można, według metaanalizy z Biblioteki Cochrane, osiągnąć znaczną redukcję występowania powikłań. W ; ostatniej dekadzie obserwuje się dynamiczny rozwój technik terapeutycznych, dążących do zapewnienia chorym jak najbardziej fizjologicznego poziomu glikemii. Techniki te obejmują aparaty do ciągłego pomiaru glikemii (ang. continuous glucose monitors – CGMs). Aparaty te noszone są stale. Zawierają przezskórny lub podskórny czujnik, który dokonuje pomiaru glikemii co jedną do pięciu minut i reaguje jeśli poziom glukozy wykroczy poza nastawiony zakres norm bądź też jeśli dynamika zmiany poziomu glukozy jest zbyt duża. Kolejnym, nowoczesnym rozwiązaniem terapeutycznym są pompy insulinowe. Są to niewielkich rozmiarów urządzenia, noszone przez chorych, wydzielające insulinę do krwioobiegu pacjenta w zautomatyzowany sposób. Najnowocześniejszym, zyskującym coraz większą popularność rozwiązaniem, jest połączenie CGM z pompą insulinową. Takie rozwiązanie nosi nazwę systemu zamkniętej pętli (ang. closed loop system). Według jednego z niedawnych badań, po przejściu na system zamkniętej pętli wartość hemoglobiny glikowanej spadła w grupie dwudziestu młodych osób z 10,5 na 7,6%. Natomiast proporcja czasu spędzonego w docelowym zakresie glikemii (70-180 mg/dL) wzrosła z 27,6 do 66,5%, a nawet osiągnęła wartość 85%, co odpowiada niemal idealnej, porównywalnej do osób zdrowych kontroli. Cele pracy Pierwszym celem pracy była ocena częstości występowania neuropatii i makroangiop ; atycznych zmian związanych z zaburzeniami funkcji poznawczych w populacji z cukrzycą typu 1, leczonej za pomocą pompy insulinowej. Drugim celem była ocena wpływu poszczególnych czynników na rozwój powikłań neurologicznych w cukrzycy typu pierwszego w tej populacji. Metodyka badań Badanie miało charakter prospektywny, obserwacyjny. Włączano chorych obu płci, z rozpoznaną cukrzycą typu 1, leczonych pompą insulinową w Poradni Diabetologicznej Kliniki Chorób Metabolicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz osoby z grupy kontrolnej. Od każdej zrekrutowanej osoby zbierano dane dotyczące wieku, wzrostu i wagi, a także poziomu wykształcenia. Prowadzono także wywiad w kierunku aktywności sportowej i przyjmowania używek. U osób chorych, z dokumentacji medycznej oraz pompy insulinowej sczytywano informacje dotyczące przebiegu choroby, takie jak czas trwania choroby, czas leczenia pompą, poszczególne dawki insuliny, poziom hemoglobiny glikowanej, autonomiczne i czuciowe objawy neuropatii, obecność chorób układu krążenia, niewydolności tarczycy i innych chorób towarzyszących. Ustrukturyzowany wywiad w kierunku objawów neuropatii oraz badanie przedmiotowe prowadzono za pomocą skali klinimetrycznej do oceny neuropatii Uniwersytetu w Michigan (ang. Michigan Neuropathy Screening Instrument – MNSI). Neuropatię oceniano także, badając przewodnictwo nerwowe nerwu łydkowego ; po stronie niedominuącej. Nastawienie wobec choroby oceniano za pomocą kwestionariusza poczucia kontroli nad chorobą (ang. Diabetes Locus of Control Scale – DLCS) oraz zarządzania chorobą (ang. Diabetes Self Management Questionnaire – DSMQ). Jakość życia oceniano kwestionariuszem służącym do badania jakości życia związanej ze zdrowiem (ang. The Medical Outcomes Study 36-Items Short – Form Health Survey – SF-36) oraz Skalą Satysfakcji z Życia (ang. Satisfaction with life scale – SWLS), a także Kwestionariuszem Satysfakcji Seksualnej (KSS) oraz Skalą Oceny Ciała (ang. Body Esteem Scale – SOC). Obecność i nasilenie depresji badano zrewidowaną skalą do przesiewowej oceny depresji Centrum Badań Epidemiologicznych – (ang. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale – Revised – CESD-R). Makroangiopatię badano, oceniając obustronnie grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej. Wyniki W badaniu wzięło udział 90 osób z cukrzycą typu 1 oraz 45 osób z grupy kontrolnej. Wśród osób chorych 53, czyli 58,9% stanowiły kobiety, a 37, czyli 41,1% – mężczyźni. W grupie kontrolnej były 23 kobiety (51,1%) oraz 22. mężczyzn (48,9%). Średni wiek osób chorych wynosił 30,5 ±10,9, a osób z grupy kontrolnej 27,7 ±7,1 (p<0,30). Analiza porównawcza testem ꭓ2 wykazała, że osoby chore na cukrzycę typu 1 istotnie częściej cierpiały na nadciśnienie tętnicze i niedoczynność t ; arczycy. Częściej także skarżyły się na dolegliwości skórne, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a także objawy specyficznie związane z neuropatią obwodową, czyli pieczenie i/lub mrowienie dłoni i/lub stóp oraz objawy wazowagalne. Średni wynik podmiotowej części skali MNSI wynosił 1,17 ±1,62. Średni wynik części przedmiotowej wynosił 0,61 ±1,12. Średni wynik sumaryczny z obu części wynosił 1,74 ±2,36. U 15. pacjentów (17%), suma punktów z obu części wyniosła cztery lub więcej, co jest wynikiem sugerującym neuropatię. Porównanie szybkości przewodzenia i amplitudy odpowiedzi z nerwu łydkowego między grupą z cukrzycą typu 1 a grupą kontrolną nie wykazało istotnych różnic. Porównanie proporcji osób z nieprawidłowym wynikiem przewodnictwa w obu grupach wykazało istotnie częstsze nieprawidłowości w grupie osób chorych (ꭓ=4,45, p<0,035). Uśredniona dla obu tętnic szyjnych wewnętrznych grubość kompleksu intima-media w grupie chorych wyniosła 0,39 ±0,11, a w grupie kontrolnej 0,33 ±0,06 mm, co było wartością istotnie mniejszą (p<0,015). Wyniki testów i kwestionariuszy CESD-R, KSS, SF-36, SWLS oraz SOC nie wykazały różnic pomiędzy grupą z cukrzycą a grupą kontrolną. Analiza wewnątrz grupy z cukrzycą wykazała wyższy wiek, wyższe BMI, dłuższy czas trwania choroby oraz niższą jakość życia w SF-36, w podgrupie skarżącej się na objawy neuropatyczne, jak drętwienia i m ; rowienia. Punktacja MNSI korelowała z wiekiem oraz z SF-36. Amplituda odpowiedzi z nerwu łydkowego wykazała istotne, odwrotne korelacje z wiekiem (R=-0,52, p=0,000), z czasem trwania choroby (R=-0,40, p=0,000), z grubością kompleksu intima-media (R=-0,36, p=0,018), z BMI (R=-0,25, p=0,025). Grubość kompleksu intima-media korelowała ponadto z wiekiem (R=0,57, p=0,000), z czasem trwania choroby (R=0,56, p=0,000), z BMI (R=0,39, p=0,008), z CESD-R, z DSMQ (R=0,41, p=0,006). Ponadto korelacja widoczna była niektórymi aspektami SOC oraz niektórymi aspektami DLCS. Dyskusja Obecna praca wykazała utrzymywanie się częstszego występowania objawów neuropatii obwodowej i makroangiopatii u pacjentów z cukrzycą typu 1, pomimo stosowania leczenia za pomocą pompy insulinowej. Wyniki wykazują zatem, że nawet nowoczesna terapia z bardzo wysokim odsetkiem czasu spędzanego w prawidłowej glikemii (65-85%) nie zapobiega całkowicie rozwojowi powikłań neurologicznych cukrzycy typu 1. Z drugiej strony, częstość występowania objawów neuropatii była znacznie niższa niż wielkości opisywane w populacjach chorych, u których terapia prowadzona była za pomocą ręcznego pomiaru glikemii i samodzielnego dozowania insuliny. Wyniki te zgodne są z metaanalizą Biblioteki Cochrane, według której intensywna kontrola glikemii istotnie redukowała częstość rozwoju neuropatii. Ocena czynników wpływajacyc ; h na rozwój powikłań neurologicznych nieoczekiwanie wykazała różnice w tych czynnikach pomiędzy neuropatią obwodową a makroangiopatią. Z rozwojem neuropatii związane były bowiem głównie czynniki demograficzne i dotyczące przebiegu cukrzycy, takie jak wiek, czas trwania choroby oraz BMI. Wyraźnie większy wpływ czynników psychologicznych, jak nastawienie wobec choroby (DLCS) czy percepcja własnego ciała (SOC) oraz strategii terapeutycznej (DSMQ) zaznaczył się w przypadku makroangiopatii. Pozostałe czynniki wpływające na rozwój makroangiopatii były podobne do neuropatii obwodowej i obejmowały wiek, czas trwania choroby oraz BMI. Korelacja BMI z grubością kompleksu intima-media była przy tym wyraźnie silniejsza niż z cechami neuropatii. Wydaje się, że BMI jest czynnikiem determinującym zarówno grubość kompleksu intima-media, jak też i negatywnie wpływającym na ocenę własnego ciała czy poczucie kontroli nad chorobą. Natomiast związek czynników psychologicznych z grubością kompleksu jest jedynie pośredni. Tezę tę potwierdza brak różnic w wynikach testów psychologicznych pomiędzy grupą chorych a kontrolną. W odróżnieniu od badań nad pacjentami z cukrzycą typu 1, leczonymi ręcznym dozowaniem insuliny, neurologiczne powikłania cukrzycowe w obecnie badanej populacji nie wykazywały związku z poziomem hemoglobiny glikowanej. Jakkolwiek średni jej poziom u badanych chorych n ; ieznacznie przekraczał poziom zalecany, był jednak znacznie niższy niż u chorych leczonych ręcznym pomiarem glikemii i ręcznym dozowaniem insuliny. Wyniki badania sugerują, że redukcja poziomu hemoglobiny glikowanej, dzięki leczeniu za pomocą pompy insulinowej, niweluje opisywany we wcześniejszych badaniach wpływ zbyt wysokiego stężenia hemoglobiny glikowanej na rozwój powikłań cukrzycowych.
Place of publishing:
Level of degree:
Degree grantor:
Rada Dyscypliny Nauki medyczne
Promoter:
Date issued:
Identifier:
Call number:
Language:
Access rights:
Object collections:
Last modified:
Jun 4, 2024
In our library since:
Jun 4, 2024
Number of object content hits:
4
Number of object content views in PDF format
0
All available object's versions:
http://dl.cm-uj.krakow.pl:8080/publication/5126
Show description in RDF format:
Show description in OAI-PMH format:
| Edition name | Date |
|---|---|
| ZB-140108 | Jun 4, 2024 |
Objects
Similar
Kosowska, Jadwiga
Matejko, Bartłomiej
Gastoł, Joanna
Wójcik, Małgorzata Anna
Wasyl-Nawrot, Barbara
Mrozińska, Sandra Monika
Górska, Aleksandra
