Abstract:

11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię COVID-19 (coronavirus disease 2019). W ciągu pierwszych trzech lat pandemii do WHO zgłoszono ponad 6,5 miliona zgonów z powodu tej choroby, ale zgłoszenia te pochodziły głównie z Europy i Ameryki Północnej. Ocenia się, że rzeczywista liczba zgonów była około trzykrotnie większa. Od początku pandemii z całego świata napływały doniesienia, że przebieg zakażenia SARSCoV-2 u dzieci jest bezobjawowy lub objawy są łagodne. Dzieci stanowiły 1–2% pacjentów z COVID-19 i rzadko wymagały hospitalizacji. Niemniej w kolejnych latach, wraz z pojawieniem się bardziej zakaźnych wariantów wirusa oraz wprowadzeniem szczepień u dorosłych, procent ten zaczął wzrastać. Pojawiły się też doniesienia o zgonach u dzieci. Spowodowało to konieczność ścisłego monitorowania sytuacji epidemiologicznej, jak i opracowywania bieżących wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami pediatrycznymi z COVID-19, a także identyfikacji grup ryzyka, kryteriów testowania i określania wskazań do hospitalizacji. 1.2. Cel badań, problemy badawcze Głównym celem prowadzonych badań był opis przebiegu COVID-19 u hospitalizowanych dzieci w zakresie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, zmian w kolejnych falach pandemii i następstw zakażenia, przeprowadzony na podstawie danych pochodzących od ponad 1400 pacjentów pediatrycznych. N ; a podstawie zebranych danych podjęto próbę odpowiedzi na następujące szczegółowe pytania badawcze: 1. Jakie były zmiany przebiegu choroby u dzieci w kolejnych falach pandemii, jako że obraz kliniczny zmieniał się w zależności od cech kolejnych wariantów wirusa oraz rosnącej odporności populacyjnej. 2. Czy były różnice w przebiegu COVID-19 zależne od wieku pacjentów, gdyż od początku pandemii we wszystkich doniesieniach podnoszono, że wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu, hospitalizacji i zgonu z powodu COVID-19. Zostało to wielokrotnie potwierdzone u dorosłych, natomiast nie było takie jednoznaczne u dzieci. 3. Czym charakteryzowali się pacjenci z najcięższym przebiegiem choroby. Szczególnie skupiono się na kwestii, czy możliwe jest przewidywanie ciężkości przebiegu COVID-19 u pacjentów pediatrycznych na podstawie danych zebranych przy przyjęciu do szpitala. 1.3. Badana populacja Do badania byli włączani pacjenci w wieku 0–18 lat z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem SARS-CoV-2 hospitalizowani w Oddziale Chorób Infekcyjnych i Pediatrii Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie oraz w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Wszyscy pacjenci prezentowali objawy COVID-19. 1.4. Definicje Zakażenie SARS-CoV-2 było potwierdzone dodatnim wynikiem reakcji odwrotnej transkryptazy ł ; ańcuchowej polimerazy (RT-PCR). Od 30 października 2020 r. zaczęto stosować zgodnie z rekomendacjami testy antygenowe II generacji. Materiałem do badań ww. był wymaz z nosogardła. Badania przeprowadzono w certyfikowanych laboratoriach. Ciężki przypadek COVID-19 rozpoznawano u pacjentów w wieku 0–18 lat z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, z zapaleniem płuc wymagającym tlenoterapii (biernej lub mechanicznej) lub w przypadku pacjentów stosujących tlenoterapię przewlekle, wymagających zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Pacjenci z wieloukładowym zespołem zapalnym (MIS-C) byli wykluczani z badania. Kryteria przyjęcia do szpitala były podobne do stosowanych w innych infekcjach wieku dziecięcego, jak np. odwodnienie w przebiegu gorączki, wymiotów i biegunki, duszność, stan po drgawkach. Zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy Ekspertów przyjmowano do szpitala również dzieci z chorobami współistniejącymi, takimi jak: wrodzone wady serca, choroby neurologiczne, genetyczne, przewlekłe choroby nerek, mukowiscydoza, dysplazja oskrzelowopłucna, immunosupresja po przeszczepach narządowych i cukrzyca. Wg rekomendacji wśród pacjentów wymagających hospitalizacji były również noworodki, niemowlęta i dzieci z rozpoznaną otyłością, szczególnie z BMI powyżej 30 kg/m². Dane każdego przyjmowanego pacjenta były wprowadzane do bazy wg standardowego protokołu. Przy przyjęciu zbierano w ; ywiad, przeprowadzano badanie fizykalne i pobierano standardowy komplet badań identyczny dla wszystkich pacjentów: morfologię, CRP, ALT, LDH, CK, ferrytynę, prokalcytoninę (PCT). Wszystkie dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19 miały wykonywane badania obrazowe: USG płuc, RTG klatki piersiowej lub HRCT. Wszystkie dzieci były objęte ścisłą obserwacją i były leczone zgodnie z aktualnymi rekomendacjami. Dane odnośnie do przebiegu hospitalizacji (długość hospitalizacji, czas tlenoterapii, leczenie przeciwwirusowe, sterydoterapia systemowa, hospitalizacja w oddziale intensywnej terapii, wentylacja mechaniczna i zgony) były gromadzone wg jednolitego schematu. 1.5. Materiał i metody (dotyczy artykułu 1) Badanie objęło 1407 pacjentów hospitalizowanych od marca 2020 r. do kwietnia 2022 r. w Oddziale Chorób Infekcyjnych i Pediatrii Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie: 112 (8%) w pierwszej fali pandemii (od 1 marca do 30 września 2020 r.), 175 (12,4% w drugiej fali (od 1 października 2020 r. do 31 stycznia 2021 r.), 195 (13,8%) w trzeciej fali (od 1 lutego do 31 maja 2021 r.), 511 (36,3%) w czwartej fali (od 1 października 2021 r. do 15 stycznia 2022 r.) i 414 (29,5%) w piątej (od 16 stycznia do 30 kwietnia 2022 r.). U pacjentów hospitalizowanych w kolejnych falach pandemii wywołanych przez różne warianty SARS-CoV-2 porównywano obraz kliniczny chorob ; y, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, przebieg zakażenia oraz diagnozy końcowe. 1.6. Materiał i metody (dotyczy artykułu 2) Do badania zostało włączonych 1405 pacjentów z COVID-19, hospitalizowanych między marcem 2020 r. a kwietniem 2022 r. w Oddziale Chorób Infekcyjnych i Pediatrii Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego w Krakowie. Aby ocenić przebieg choroby w zależności od wieku, pacjenci zostali podzieleni na 3 grupy: 567 niemowląt (0–12 miesięcy), 470 kilkulatków (1–5 lat) i 368 dzieci (5–18 lat). Obraz kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, dane o przebiegu choroby oraz diagnozy końcowe były porównywane między pacjentami z tych grup. 1.7. Materiał i metody ( dotyczy artykułu 3) 70 spośród 2338 dzieci (3%) hospitalizowanych w dwóch ośrodkach od 23 marca 2020 r. do 30 września 2022 r. spełniło kryteria ciężkiego przebiegu COVID-19. W pierwszej części badania szczegółowo opisano grupę dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19. Następnie grupę dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19 na potrzebę dalszych analiz podzielono na 3 podgrupy: 1. dzieci, które nie wymagały wentylacji mechanicznej; 2. dzieci wymagające wentylacji mechanicznej; 3. dzieci, które zmarły z powodu COVID-19. Na koniec przeprowadzono analizę porównującą grupę dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19 z dziećmi, które wymagały hospitalizacji, ale nie spełniły kryteriów cię ; żkiego przebiegu choroby. 1.8. Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą SPSS wersji 27 (Armonk, Nowy Jork, USA). Wyniki przedstawiono na podstawie parametrów statystyki opisowej, w tym wartości średnich i odchyleń standardowych (SD) dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym lub wartości median o rozstępie międzykwartylowym dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Zmienne kategoryczne przedstawiono w postaci liczb z procentami. Wartości jakościowe porównano za pomocą testu chi-square. Do analizy zmiennych ciągłych w badaniu wykorzystano test Kruskala-Wallisa. We wszystkich przypadkach istotności statystycznej przeprowadzono porównanie parami między grupami za pomocą testu post-hoc. We wszystkich analizach wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie. 1.9. Etyka Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami etycznymi Deklaracji Helsińskiej z późniejszymi poprawkami. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie Nr OIL/KBL/18/2020 w dniu 10 marca 2020 r. 1.10. Podsumowanie wyników 3.10.1. Artykuł 1 opublikowany w Journal of Clinical Medicine W tym badaniu przedstawiono wyniki analizy przebiegu COVID-19 w kolejnych pięciu falach pandemii u 1407 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia. Charakterystyka demograficzna pokazała niewielką przewagę chłopców we wszystkich pięciu falach pandemii ; bez istotnych różnic pomiędzy kolejnymi falami. Duże różnice zaobserwowano w wieku hospitalizowanych pacjentów. Średnia wieku była największa w pierwszej fali (95,8 miesięcy) i znacząco niższa w pozostałych, zmniejszając się stopniowo w kolejnych falach (w piątej średnia wieku wynosiła 14,6 miesiąca). Ciężkie przebiegi choroby u dzieci były rzadkie, bez istotnych różnic pomiędzy kolejnymi falami, niemniej obserwowano znaczące zwiększenie liczby hospitalizacji w czwartej i piątej fali. Choroby współistniejące były podobne u wszystkich pacjentów niezależnie od czasu zachorowania. Główne różnice w obrazie klinicznym obejmowały zmiany w układzie oddechowym (katar, kaszel, duszność, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi oraz zapalenie dolnych dróg oddechowych rozpoznawane na podstawie badań obrazowych), których częstość wzrastała od drugiej do czwartej fali pandemii. W przeciwieństwie do tego objawy ze strony układu pokarmowego (wymioty i biegunka) były najczęstsze w drugiej fali i w kolejnych nie wzrastały. Najwięcej objawów neurologicznych obserwowano w czwartej fali. Jeśli chodzi o rozpoznania przy wypisie, to w piątej fali pandemii hospitalizowano najwięcej pacjentów z infekcją górnych dróg oddechowych (głównie z zapaleniem krtani) i objawami ze strony przewodu pokarmowego, podczas gdy najwięcej infekcji dolnych dróg oddechowych występowało w pierwszej fali. W piąt ; ej fali stwierdzono więcej infekcji górnych niż dolnych dróg oddechowych i krótszy czas hospitalizacji. Między pierwszymi pięcioma falami pandemii stwierdzono również istotne statystycznie różnice w wartościach badań laboratoryjnych w zakresie CRP, dehydrogenazy mleczanowej oraz liczby płytek krwi. 3.10.2. Artykuł 2 opublikowany w Journal of Clinical Medicine Do badania oceniającego zależność pomiędzy przebiegiem COVID-19 a wiekiem dziecka włączono 1405 pacjentów. Wśród hospitalizowanych pacjentów obserwowano znaczną przewagę najmłodszych dzieci. Pacjenci w pierwszym roku życia stanowili 40,35%, a dzieci w wieku poniżej 5 lat 73,8% pacjentów pediatrycznych hospitalizowanych z powodu COVID-19. Choroby współistniejące, związane ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID19, częściej występowały u dzieci powyżej piątego roku życia (42,3%). Najczęściej stwierdzanymi objawami, szczególnie u pacjentów poniżej piątego roku życia, były gorączka, kaszel i katar. U dzieci poniżej pierwszego roku życia kaszel i duszność występowały głównie w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, a najczęściej stawianą diagnozą było zapalenie krtani. Wysoka gorączka, wymioty i biegunka były najczęściej diagnozowane u pacjentów w wieku 0–5 lat, ale ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy najczęściej rozpoznawano u pacjentów powyżej pięciu lat. Objawy neurologiczne występowały głównie u dziec ; i powyżej piątego roku życia. W badaniach laboratoryjnych u większości pacjentów obserwowano leukopenię, neutropenię, limfocytozę, trombocytopenię i podwyższone wartości CRP, CK, LDH, ALT i Ddimerów, co jest typowe dla pacjentów z COVID-19, ale znacznie częściej występowało u dzieci poniżej piątego roku życia. Średnia długość hospitalizacji wynosiła 3–4 dni i była znacząco większa wśród noworodków i niemowląt. 3.10.3. Artykuł 3 opublikowany w Archives of Medical Science Spośród 2338 hospitalizowanych pacjentów pediatrycznych 70 spełniło kryteria ciężkiego przebiegu COVID-19 i zostało poddanych analizie. W grupie pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej odnotowano znaczącą przewagę tych z chorobami współistniejącymi, natomiast w grupie dzieci, które zmarły, wszystkie miały obciążenia. Najczęściej, podobnie jak w innych badaniach, obserwowano: schorzenia genetyczne, choroby neurologiczne, metaboliczne, kardiologiczne, otyłość, cukrzycę, przewlekłe choroby płuc, immunosupresję. W grupie dzieci wymagających wentylacji mechanicznej przy przyjęciu do szpitala częściej obserwowano kaszel i odwodnienie. W zakresie badań laboratoryjnych stwierdzano wyższe wartości wskaźników zapalnych, limfopenię oraz trombocytopenię, a także wyższe poziomy ferrytyny i LDH. U dzieci, które zmarły, wartości wskaźników zapalnych LDH i ferrytyny były ekstremalnie wysokie. Również leukopeni ; a i trombocytopenia były znacznie nasilone. Wśród dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19 12% nie było szczepionych BCG, podczas gdy w grupie dzieci hospitalizowanych, które nie spełniły kryteriów ciężkiego przebiegu, tylko 3% było niezaszczepionych BCG. Żadne z dzieci z ciężkim przebiegiem COVID-19 nie było zaszczepione przeciw COVID-19. 1.11. Wnioski 1. Przeprowadzone badania potwierdziły, że zagrażający życiu przebieg COVID-19 jest u dzieci stosunkowo rzadki. Niemniej dzieci z zapaleniem płuc, odwodnieniem w przebiegu gorączki, objawów żołądkowo-jelitowych i utraty smaku, jak również dzieci z objawami neurologicznymi często wymagały hospitalizacji. Liczba bezwzględna dzieci leczonych w szpitalu była znacząco wyższa w czwartej i piątej fali pandemii niż w pierwszych trzech falach. Przebieg kliniczny choroby zmieniał się pomiędzy marcem 2020 r. a kwietniem 2022 r., adekwatnie do pojawiania się nowych wariantów wirusa i wzrastającej odporności populacyjnej. 2. Wiele statystycznie istotnych różnic w obrazie klinicznym choroby obserwowano pomiędzy grupami wiekowymi. Najczęściej hospitalizowanymi pacjentami pediatrycznymi były niemowlęta. Wskazaniami do hospitalizacji najczęściej była konieczność nawadniania dożylnego w przebiegu odwodnienia w następstwie wysokiej gorączki, wymiotów, biegunki i zaburzeń łaknienia. Ciężkie przebiegi wymagające tlenoterapii i leczenia pr ; zeciwwirusowego były częstsze u nastolatków. 3. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjentów pediatrycznych były: młody wiek, brak szczepień BCG i przeciw COVID-19 oraz stwierdzane przy przyjęciu do szpitala duszność i zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. Choroby współistniejące, wysokie CRP, LDH i ferrytyna były czynnikami ryzyka wentylacji mechanicznej i zgonu. Spośród dzieci wentylowanych mechanicznie nastolatkowie mieli większą szansę wyzdrowienia, natomiast niemowlęta z chorobami współistniejącymi były w grupie ryzyka zgonu. Wyniki przeprowadzonego badania w dużej grupie ponad 1400 hospitalizowanych dzieci mogą być pomocne w formułowaniu zaleceń postępowania z dziećmi z COVID-19, określaniu grup ryzyka oraz zasad profilaktyki.

Place of publishing:

Kraków

Level of degree:

2 - studia doktoranckie

Degree discipline:

pediatria ; choroby zakaźne

Degree grantor:

Rada Dyscypliny Nauki medyczne

Promoter:

Kwinta, Przemko

Date issued:

2023

Identifier:

oai:dl.cm-uj.krakow.pl:5123

Call number:

ZB-140091

Language:

pol; eng

Access rights:

tylko w bibliotece