Obiekt
Tytuł: Wybór dostępu naczyniowego oraz jego wpływ na wyniki zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej
Abstrakt:
Wstęp Zwężenie zastawki aortalnej (AS – ang. aortic stenosis) jest najczęstszą zastawkową wadą serca w populacji dorosłych, której częstość istotnie rośnie z wiekiem. Przez wiele lat chirurgiczna wymiana zastawki (SAVR – ang. surgical aortic valve replacement) była jedyną skuteczną metodą leczenia. Od czasu pierwszej przezskórnej implantacji zastawki w roku 2002, przezcewnikowa implantacja (TAVI – ang. transcatheter aortic valve implantation), stała się wartościową metodą w leczeniu pacjentów uznanych za nie-operacyjnych a także alternatywą dla klasycznej chirurgicznej wymiany zastawki. Najbardziej rozpowszechnionym i preferowanym z uwagi na najlepsze wyniki kliniczne dostępem, do wprowadzenia zastawki podczas zabiegu TAVI, jest ten przez tętnicę udową. Może on być uzyskany w pełni przezskórnie (PA – ang. percutaneous access) lub poprzez chirurgiczne odsłonięcie tętnicy oraz późniejsze jej nakłucie (SA – ang. surgical access). W przypadkach, gdy zastosowanie dostępu udowego jest niemożliwe należy rozważyć wykorzystanie dostępu alternatywnego, którym jest najczęściej dostęp poprzez tętnicę szyjną, podobojczykową lub chirurgiczny dostęp koniuszkowy (TA – ang. transapical access). Cele pracy Celem rozprawy doktorskiej było określenie związku pomiędzy wyborem dostępu oraz sposobem jego uzyskania a przebiegiem zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej, ; powikłaniami okołozabiegowymi oraz późniejszymi wynikami zabiegu. Metodyka Badanie miało charakter retrospektywny, objęło okres od listopada 2008 do grudnia 2019. Grupę stanowili pacjenci zakwalifikowani przez konsylium Heart Team do leczenia zabiegowego z użyciem metody TAVI. Analizę przeprowadzono przez porównanie trzech podgrup w zależności od zastosowanej metody dostępu (grupy PA, SA, TA). Wyniki W pierwszej publikacji „Computed tomography guided tailored approach to transfemoral access in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation”, oceniono różnice pomiędzy zabiegiem TAVI wykonanym z dostępu PA oraz SA. W grupie poddanej analizie znalazło się 158 pacjentów, średni wiek 79.6±8.43 lat, 39% stanowili mężczyźni, wyjściowa mediana pola otwarcia zastawki aortalnej (AVA) wynosiła 0.80 [0.60; 0.90] cm2, gradient średni 45.00 [38.00; 55.00] mmHg, maksymalny 70.00 [60.75; 94.00]. Grupa PA składała się z 92 pacjentów (58.2%). Mężczyźni stanowili 36% tej grupy. W grupie SA znalazło się 66 pacjentów (41.8 %). Mężczyźni stanowili 44% tej grupy. Dawka promieniowania w trakcie zabiegu była znacznie wyższa w grupie PA w porównaniu do SA 614.0 [410.0- 1104.0] vs 405.0 [240.5-658.0] mGy (p<0.001). Dawka użytego kontrastu również była wyższa w grupie PA (154.7±50.6 ml vs 138.9±69.2 ml, p=0.04). Powikłania krwotoczne związane z zabiegiem wystąpiły u 11 pacj ; entów w grupie PA oraz 5 w grupie SA (12.4% vs 8.6%, p=0.48). W obu grupach, większość krwawień była związana z miejscem dostępu naczyniowego. W każdej z grup wystąpiła jedna tamponada worka osierdziowego związana z pęknięciem pierścienia aortalnego. Trzy epizody krwawienia miały związek z około zabiegową utratą krwi, dwa (2.2%) wystąpiły w grupie PA i jedno (1.5%) w grupie SA. W zakresie pozostałych poważnych powikłań nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic. Średnia mediana gradientu po zabiegu wyniosła 9.00 mmHg [6.00;11.5] w grupie SA oraz 8.00 mmHg [6.00;11.0] w grupie PA (p=0.59). Odpowiednio średnia efektywnego pola protezy zastawkowej 2.01 cm2 (SD=0.25) oraz 2.10 cm2 (SD=0.31) (p=0.53). Mediana czasu hospitalizacji była podobna w obu grupach oraz wyniosła 6 dni [4.0-8.0], (p=0.62). W każdej grupie wystąpił 1 zgon wewnątrzszpitalny, p=1.00. Nie stwierdzono przypadków zgonu w żadnej z grup w obserwacji 30-dniowej, nie było również potrzeby rehospitalizacji. Śmiertelność 12- miesięczna w całej grupie wyniosła 3.2%, w grupie PA 3.3% oraz 3.0% w grupie SA, p=0.89. W drugiej pracy „Twelve-month outcomes of transapical transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic valve stenosis” przedstawiono wczesne oraz średnioterminowe wyniki, przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej poprzez dostęp przezkoniuszkowy. W badanej grupie zn ; alazło się 61 pacjentów. Mediana wieku wyniosła 80.0 lat [76.00– 84.0], 55.7% grupy stanowili mężczyźni. Mediana AVA wyniosła 0.70 cm2 [0.60–0.90], mediana maksymalnego oraz średniego gradientu 82.0 mm Hg [59.5–93.5]/49.0 [36.0–61.0]. Zabieg był skuteczny u 59 pacjentów (96.7%). W 90.2% przypadków, po zabiegu stwierdzono jedynie łagodną niedomykalność protezy zastawkowej, mediana maksymalnego oraz średniego gradientu po implantacji zastawki wyniosła odpowiednio 15 mm Hg [10.5–20.0] /9 [6.0–12.0]. Powikłania krwotoczne wystąpiły w 9 przypadkach (14.8%). Czas hospitalizacji w grupie TA był znacznie dłuższy niż w grupie dostępu udowego oraz wyniósł 15 dni [10-20]. Sześciu pacjentów zmarło w trakcie hospitalizacji (9.8%) Śmiertelność 30-dniowa wyniosła 18.0%, a 12-miesięczna 24.6%. Czynnikami mającymi najsilniejszy związek ze śmiertelnością były przebyty naczyniowy incydent mózgowy (CVE – ang cerebrovascular event) - udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA – ang transient ischemic attack, poziom eGFR – ang. estimated glomerular filtratation ratio, wartość AVA, wartość ciśnienia skurczowego w prawej komorze (RVSP) oraz stężenie N-terminalnego prohormonu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP). W trzeciej pracy „Complete transcatheter treatment of multiple heart valve diseases”, przedstawiono przypadek pacjenta, z wielozastawkową wadą serca, w tym z ci ; ężką stenoza zastawki aortalnej. Z uwagi na liczne obciążenia, w tym wywiad napromieniania klatki piersiowej, niemożliwe było leczenie chorego zgodnie z głównymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz przeprowadzenie klasycznej kardiochirurgicznej operacji zastawek aortalnej, mitralnej i trójdzielnej, z dostępu poprzez sternotomię. W tej sytuacji u pacjenta zdyskwalifikowanego z możliwości leczenia kardiochirurgicznego i z powodzeniem wykonano zabiegi na tych zastawkach metodą przezcewnikową. W zabiegu TAVI wykorzystano przezskórny dostęp poprzez tętnicę udową. W późniejszym etapie celem leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej oraz trójdzielnej wykorzystano przezskórny dostęp poprzez żyłę udową i dokonano naprawy tych zastawek systemem MitraClip (Abbott, USA). Wnioski W pełni przezskórny dostęp udowy wiąże się z istotnie większą dawką promieniowania oraz istotnie większą dawką kontrastu użytego w trakcie zabiegu TAVI, w porównaniu do dostępu uzyskanego poprzez chirurgiczne odsłonięcie tętnicy. Pomimo to PA wiąże się z taką samą skutecznością oraz podobnymi wynikami zabiegu TAVI jak SA. W grupie pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem operacyjnym, u których nie można zastosować dostępu udowego, dostęp przezkoniuszkowy daje dobre wyniki hemodynamiczne zabiegu TAVI, przy istotnej poprawie klinicznej oraz akceptowalnej częstości powikłań ; . W okresie okołozabiegowym we wszystkich rodzajach dostępu naczyniowego najczęstszymi powikłaniami były krwawienia. Najmniejsza ilość powikłań krwotocznych wystąpiła w grupie SA a największa w TA. Nie wykazano, aby w pełni przezskórny dostęp udowy do zabiegu przyczynił się do skrócenia czasu hospitalizacji w porównaniu do dostępu uzyskanego poprzez chirurgiczne odsłonięcie tętnicy. Najdłuższy czas hospitalizacji obserwowano w grupie TA. W badanej grupie śmiertelność wewnątrzszpitalna, 30-dniowa oraz 12- miesięczna w grupie PA oraz SA była na porównywalnym poziomie. Śmiertelność 30-dniowa oraz 12- miesięczna w grupie TA była wyższa od wyników w grupie PA oraz SA, ale TA był jedyną możliwą opcją efektywnego leczenia w bardzo obciążonej grupie. Przebyty naczyniowy incydent mózgowy, upośledzona funkcja nerek, powierzchnia zastawki aortalnej, podwyższone wartości NT-proBNP oraz ciśnienia skurczowego w prawej komorze mają związek ze zwiększoną śmiertelnością 12-miesięczną w grupie pacjentów poddanych TAVI z wykorzystaniem dostępu przezkoniuszkowego.
Miejsce wydania:
Stopień studiów:
Instytucja nadająca tytuł:
Rada Dyscypliny Nauki medyczne
Promotor:
Data wydania:
Identyfikator:
Sygnatura:
Język:
Prawa dostępu:
Kolekcje, do których przypisany jest obiekt:
Data ostatniej modyfikacji:
20 lis 2023
Data dodania obiektu:
20 lis 2023
Liczba wyświetleń treści obiektu:
0
Liczba wyświetleń treści obiektu w formacie PDF
0
Wszystkie dostępne wersje tego obiektu:
http://dl.cm-uj.krakow.pl:8080/publication/4992
Wyświetl opis w formacie RDF:
Wyświetl opis w formacie OAI-PMH:
| Nazwa wydania | Data |
|---|---|
| ZB-137554 | 20 lis 2023 |
Obiekty
Podobne
Wiewiórka, Łukasz
Rola przezskórnej balonowej walwuloplastyki zastawki aortalnej w leczeniu ciężkiej stenozy aortalnej
Daniec, Marzena
Michalik, Anna
Sobczak, Alina
Cieśla-Dul, Mariola
Mazur, Piotr
Bobrowska, Beata
Kolasa-Trela, Renata
