Metadata language
Title:
Author:
Subject:
rak nie drobnokomórkowy płuca ; limfadenektomia ; obustronna limfadenektomia sródpiersia
Abstract:
WSTĘP Rak płuca to największy problem epidemiologiczny wśród chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Liczba nowych zachorowań jest większa niż razem zebrane: rak piersi, jelita grubego, gruczołu krokowego i żołądka. Jednym z najważniejszych czynników warunkujących wybór metody leczenia jest obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Do inwazyjnych metod diagnostyki węzłów chłonnych śródpiersia należy rozszerzona mediastinoskopia szyjna, VAMLA (Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) oraz TEMLA (Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy) – rozszerzona limfadenektomia śródpiersia z dostępu szyjnego. Metodyka badania Miejsce i czas badania Badanie pacjentów przeprowadzono w Oddziale Klinicznym Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (UJ-CM), Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, w Krakowie w latach 2010-2015. Metoda badawcza i kryteria włączenia Do analizy zakwalifikowano 89 chorych leczonych z powodu pierwotnego raka płuca w stopniu klinicznego zaawansowania I-III ocenionym na podstawie wywiadu i badania klinicznego, radiogramu klatki piersiowej, tomografii klatki piersiowej i nadbrzusza (TK), ultrasonografii jamy brzusznej (USG), pozytronowej tomografii (PET-KT), bronchoskopii klasycznej oraz bronchoskopii ultrasonograficznej z biopsją przezoskrzelową (EBUS-TBNA) oraz ultrasonogr ; afii przezprzełykowej z biopsją (EUS-FNA). Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano chorych według następujących kryteriów: a. ocena w skali ASA: 1 lub 2, b. FEV1 > 1,3 l (lobektomia) lub > 1,8 l (pneumonektomia)9,10,11. Randomizacja Badanie kliniczne prospektywne z randomizacją w stosunku 1:1. Leczenie operacyjne Do leczenia operacyjnego pacjenci zostali zakwalifikowani zgodnie z obowiązującymi standardowymi kryteriami. W grupie kontrolnej wykonano standardową limadenektomię śródpiersia (SND), natomiast w grupie badanej (BML) rozszerzoną. U pacjentów z lokalizacją guza po stronie prawej usuwano węzły chłonne grupy: 2R, 4R, 7, 8, 9; następnie z dostępu szyjnego usuwano węzły chłonne śródpiersia grupy 2L i 4L. U pacjentów z lokalizacją po stronie lewej węzły chłonne śródpiersia grupy 5, 6, 7, 8, 9; następnie z dostępu szyjnego usuwano węzły chłonne śródpiersia 2R, 4R, 2L, 4L. a. Technika limfadenektomii śródpiersia Technika usunięcia węzłów chłonnych śródpiersia z dostępu szyjnego została nazwana obustronną limfadenektomią śródpiersia –BML (bilateral mediastinal lymphadenectomy). Ocena parametrów klinicznych Podczas operacji oceniano następujące parametry: a. liczba usuniętych węzłów chłonnych b. powikłania okołooperacyjne. W okresie pooperacyjnym oceniano następujące parametry: a. objętość i czas drenażu po leczeniu operacyjnym, b. pooperacyjny przeciek powietrz ; a, parametry spirometryczne, c. powikłania. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Analiza statystyczna Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet STATISTICA 6.1 (Stat. Soft USA). Wyniki Badaniu poddano 89 chorych w wieku od 43 - 75 lat (średnia 61,7) Rozkład histologiczny raka płuca w badanych grupach. Histologia guza pierwotnego w grupie kontrolnej: rak płaskonabłonkowy - 32 (65,3%), rak gruczołowy 9 (18,4%), rak olbrzymiokomórkowy - 1(2%), rak płasko-gruczołowy - 4(8,2%), rak typ sarkomatyczny - 2 (4%), rak bronchoalveolarny - 1 (2%). Histologia guza pierwotnego w grupie badanej: rak płaskonabłonkowy - 21(52,5%), rak gruczołowy 16(40,0%), rak płasko-gruczołowy - 2(5%), rak gruczołowy-olbrzymiokomórkowy 1 (2,5%). Kliniczny stopień zaawansowania choroby nowotworowej Zaawanasowanie kliniczne (c Stage) w grupie SND: IA - 10(20,4%), IB - 18(36,7%), IIA - 12(25,5%), IIB - 6(12,2%), IIIA - 3(6,1%). Zaawanasowanie kliniczne (c Stage) w grupie BML: IA - 11(27,5%), IB - 12(30,0%), IIA 10(25,0%), IIB - 4(10,0%), 3(7,5%). Nie stwierdzono różnicy statystycznej pomiędzy badanymi stopniami klinicznego zaawansowania p = 0,921. Patologiczny stopień zaawansowania choroby nowotworowej (pStage) pStage w grupie SND: IA - 8(16,3%), IB - 7(14,3%), IIA - 14(28,6%), IIB - 11(22,4%), IIIA - 9(18,4%). pStage w grupie BML: IA - 9(22,5%), IB - 7(17,5%), IIA - 12( ; 30,0%), IIB 5(12,5%), IIIA - 7(17,5%). Nie stwierdzono różnicy statystycznej pomiędzy badanymi stopniami klinicznego zaawansowania p = 0,769 Leczenie operacyjne W grupie SND wykonano następujące rodzaje operacji: bilobektomia górna - 1(2,0%), bilobektomia dolna - 3(6,1%), lobektomia górna prawa - 13 (26,5%, jedna operacja została wykonana techniką wideo, w jednym przypadku wykonano resekcję mankietową oskrzela), lobektomia środkowa - 1(2%), lobektomia dolna prawa - 5(10,2%), lobektomia górna lewa - 12 (24,4%, w 1 przypadku wykonano plastykę tętnicy płucnej, w jednym wykonano resekcję mankietową oskrzela), lobektomia dolna lewa - 5(10,2%), pneumonektomia lewa - 8(16,3%), pneumonektomia prawa - 1(2,0%). W grupie kontrolnej odsetek pneumonektomii wynosił 18,36%. W grupie BML wykonano następujące rodzaje operacji: bilobektomia górna - 1(2,5%), bilobektomia dolna -3,(7,5%), lobektomia górna prawa 10 (25%, lobektomia górna lewa - 6(15%), lobektomia dolna lewa - 7(17,%), pneumonektomia lewa - 6(15%), pneumonektomia prawa 1(2,5%). Odsetek pneumonektomii w grupie badanej wynosił 17,5%. Średnia ilość węzłów chłonnych śródpiersia usuniętych w trakcie operacji w grupie SND wynosiła 14,57 i znajdowała się w przedziale 0-42, mediana 14,0 (10,0;18,0). W grupie BML średnia ilość usuniętych węzłów chłonnych śródpiersia wynosiła 24,7, wahała się w następującym przedziale 5-44, mediana 24 ; ,0 (10,0;30,0). Dla liczby usuniętych węzłów chłonnych śródpiersia wartość p <0,0001. Ocena patologiczna W grupie SND, u 7 pacjentów stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia, co stanowi 17,5%. Cechę N2 w tej grupie stwierdzono, u 5 chorych i były to przerzuty jednopoziomowe, a u 2 przerzuty rozpoznano w grupie 2 i 3. U 4 pacjentów były to przerzuty skaczące, które nie były obecne w węzłach chłonnych grup N1. U 2, u których była obecna cecha zarówno N1 jak i N2, stanowiła przerzuty wielopoziomowe. U dwóch na trzech chorych, u których była obecna cecha zarówno N1 jak i N2, cecha N2 stanowiła przerzuty wielopoziomowe. W grupie BML przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia stwierdzono, u 7 (14,28%) pacjentów. N2 wielopoziomowe stwierdzono u 2, były to przerzuty dwupoziomowe, a N2 jednopoziomowe u 5 chorych. Nie stwierdzono różnicy statystycznej dla przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia p = 0,253 Nie stwierdzono różnicy statystycznej dla przerzutów do węzłów chłonnych cechy N1 p = 0,836 Średni czas operacji w grupie SND wynosił 220.71 minut i wahał się w granicach 125-360 minut, mediana 210,0 (180,0;250). Średni czas operacji w grupie BML wynosił 318,87 minut i wahał się w granicach 105-520 minut, mediana 315,0 (268,8;360). Wartość p <0,001 Średnia, śródoperacyjna utrata krwi w grupie SND wynosiła 485,67 ml (60-1500 ml), mediana 400,0 (250;630), w grupie B ; ML odpowiednio 469,35 ml (180-1300 ml), mediana 395 (292,5;612,5). Nie stwierdzono różnicy statystycznej dla utraty krwi pomiędzy obydwoma grupami p= 0,853 Średni czas trwania drenażu w grupie kontrolnej wynosił 5,38 dnia (1-16 dni), mediana 5,0 (3,0;7,0), w grupie badanej 5,97 dnia (1-15 dni), mediana 6,0 (4,8;7,0). Nie stwierdzono różnicy statystycznej pomiędzy obydwoma grupami w zależności od czasu utrzymania drenażu p = 0,173. Nie stwierdzono różnicy statystycznej pomiędzy obydwoma grupami w zależności od parametrów spirometrii i dyfuzji p = 0,187 Powikłania pooperacyjne Powikłania występowały częściej w grupie SND 11 (2,.5%), niż BML 12 (24,5%), ale różnica ta nie była istotna statystycznie p=0,19. Dyskusja Leczenie chirurgiczne stanowi zasadniczy sposób leczenia choroby nowotworowej płuc. Standardowe leczenie chirurgiczne obejmuje wycięcie płata płuca lub płuca z węzłami chłonnymi śródpiersia po stronie operowanej. Rozszerzoną limfadenektomię wykonuje się rzadko i nie stanowi ona rutynowej procedury. Wśród metod leczenia chorych tylko nieliczne proponują rozszerzoną limfadenektomię śródpiersia. Można tu wymienić rozszerzoną limfadenktomię śródpiersia z dostępu szyjnego (TEMLA), śródpiersiową limfadenektomię w technice wideo-asist VAMLA oraz obustronną z dostępu szyjnego BML. VAMLA (Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) została opisana przez Witte'a w ro ; ku 2007. Metoda ta polega na wycięciu węzłów chłonnych z dostępu szyjnego w technice wideo. Drugą metodą pozawalającą usunąć węzły chłonne z dostępu szyjnego jest TEMLA (Transcervical extended mediadistinal limphadenectomy), wprowadzona w 2005 roku przez Zielińskiego i wsp. Metoda ma charakter hybrydowy, jest połączeniem techniki klasycznej z wideomediastinoskopią, a w drugim etapie pacjent jest kwalifikowany do resekcji płucnej. TEMLA pozwala na usunięcie węzłów chłonnych w zakresie grup 1, 2L, 4L, 2R, 4R, 5, 6, 7, a w niektórych przypadkach możliwe jest usunięcie również węzłów chłonnych grupy 8. Liczba usuniętych węzłów chłonnych w technice BML, była statystycznie większa niż w technice lasycznej. Odsetek pacjentów, u których wykonano BML i stwierdzono dodatnie węzły chłonne N2, wyniósł 14,28% i w przedstawionej analizie nie stwierdzono statystycznej różnicy pomiędzy badanymi grupami. Odsetek pacjentów z cechą N2, w technice TEMLA wynosił 18,11%, (50 pacjentów Wykonując rozszerzoną limfadenektomię w technice BML średnio usunięto 24,7 węzłów chłonnych w technice VAMLA 20,7, a TEMLA 37,9. Różnica pomiędzy technikami BML i TEMLA wynika z większych możliwości technicznych przy zastosowaniu mediastinoskopu. Średni czas operacji w technice BML wynosi 318.87 minut. Średni czas operacji, w trakcie której wykonywano VATS lobektomię połączoną z VAMLA, wynosił 159,8 minut. Średni c ; zas operacji VATS lobektomii i TEMLA wynosił 258,1 minut. Wnioski 1. Na podstawie przedstawionej analizy wykazano, że obustronna limfadenektomia śródpiersia jest bezpieczna bez podwyższonego ryzyka powikłań, po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym we wczesnym okresie okołooperacyjnym. 2. W trakcie przeprowadzonego leczenia operacyjnego statystycznie więcej węzłów chłonnych zostaje usuniętych podczas obustronnej limfadenektomii śródpiersia. Wykonując BML jednoczasowo z torakotomią, usuwa się więcej węzłów chłonnych z okolicy śródpiersia, niż wykonując tylko torakotomię. 3. Nie wykazano różnicy statystycznej przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych śródpiersia pomiędzy obiema grupami w przeprowadzonej analizie.