Metadata language
Title:
Rola przezskórnej balonowej walwuloplastyki zastawki aortalnej w leczeniu ciężkiej stenozy aortalnej
Author:
Subject:
przezskórna balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej ; stenoza aortalna ; przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej ; chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej
Abstract:
W krajach rozwiniętych stenoza aortalna (AS) jest najczęstszą nabytą wadą zastawkową serca. Częstość występowania AS u osób w wieku podeszłym (powyżej 75 roku życia) wynosi 12.4%, z czego częstość ciężkiej AS wynosi 3.4%. Ciężka objawowa AS jest związana ze złym rokowaniem, gdyż większość pacjentów umiera w ciągu 2-3 lat od postawienia rozpoznania. Preferowaną metodą leczenia ciężkiej objawowej AS jest chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej (AVR), ale z powodu wysokiego ryzyka zabiegowego wielu pacjentów nie zostaje zakwalifikowanych do operacji. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) i przezskórna balonowa walwulopastyka zastawki aortalnej (BAV) są mniej inwazyjnymi procedurami w porównaniu do operacji kardiochirurgicznej. TAVI zyskało szczególne zastosowanie jako akceptowalna alternatywa leczenia w grupie pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z poprawą jakości życia ikorzystnymi wynikami klinicznymi. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczącymi leczenia zastawkowych wad serca BAV można rozważyć u chorych niestabilnych hemodynamicznie z wysokim ryzykiem operacyjnym jako zabieg pomostowy przed planowaną operacją lub TAVI, bądź u chorych z ciężką objawową AS, którzy wymagają pilnej rozległej operacji niekardiochirurgicznej (zalecenie klasy IIb, poziom wiarygodności C). BAV można też rozważyć jako leczenie paliatywne w indywid ; ualnych przypadkach, kiedy ze względu na obecność ciężkich chorób współistniejących zabieg kardiochirurgiczny i TAVI są przeciwwskazane. U pacjentów z towarzyszącą skurczową niewydolnością serca, znacznie obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) stanowi istotne przeciwwskazanie do definitywnego leczenia. BAV może być szczególnie korzystny u tych pacjentów skutkując przejściową poprawą LVEF i rekwalifikacją do TAVI/AVR. Etiologia degeneracyjnej AS jest podobna do etiologii CAD izwiązana z procesami zapalnymi i zaburzeniami gospodarki wapniowej. Dlatego prawie u połowy pacjentów w wieku lat 70 lub starszych, nowo zdiagnozowana AS współistnieje z CAD. WytyczneESC rekomendują wykonanie koronarografii przed planowaną operacją kardiochirurgiczną w przypadku: wywiadu CAD, podejrzenia niedokrwienia mięśnia sercowego, dysfunkcji skurczowej lewej komory, u mężczyzn >40 roku życia i u kobiet w okresie pomenopauzalnym lub u pacjentów z ≥1 czynnikiem ryzyka sercowonaczyniowego (Klasa I, poziom wiarygodności C). U pacjentów z wyjściowym wskazaniem do operacji zastawki aortalnej preferowaną metodą leczenia współistniejącej CAD jest zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) jeśli stopień zwężenia tętnicy wieńcowej wynosi ≥70% (Klasa I, poziom wiarygodności C). Dlatego aktualnie metodą leczenia z wyboru u pacjentów z ciężką AS iwspółistniejącą CAD jest AVR z CABG. Wynalezienie metody ; TAVI zapoczątkowało rozwój nowych złożonych modeli leczenia z dodatkowym wykorzystaniem przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) razem z BAV. Aktualnie pacjenci z istotna CAD i zakwalifikowani do BAV/TAVI mogą być leczeni PCI jednoczasowoz BAV/TAVI lub etapowo najpierw z PCI. Po-implantacyjny przeciekokołozastawkowy (PVL) pozostaje istotnym powikłaniem związanymz TAVI pogarszającym kliniczne wyniki. Obecność PVL stwierdza sięu 70 % pacjentów u których wykonuje się TAVI, a więcej niż łagodną PVL stwierdza się w przybliżeniu u 10-15% pacjentów. Angiografia iechokardiografia są podstawowymi metodami do oceny stopnia PVL. Balonowa post-dylatacja (PD) może zredukować PVL poprzez osiągnięcie lepszego rozprężenia protezy i optymalizacji uszczelnieniaprzestrzeni okołozastawkowej. Cele Celem badania była ocena wyników okołozabiegowych i klinicznychu pacjentów z ciężką AS u których wykonano sam BAV lub BAV z koronarografią/PCI, oraz ocena efektów balonowej PD na redukcję PVL i śmiertelność u pacjentów leczonych TAVI. ; Metodyka Do badania włączono kolejnych pacjentów z ciężką objawową AS, którzy przebyli zabieg BAV, BAV z koronarografią/PCI i/lub TAVI.Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do leczenia inwazyjnegoprzez wielodyscyplinarny zespół specjalistów (heart team). Ryzyko zabiegowe było oceniane skalą logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE ; II) oraz the Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS) score. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Bioetyczną. Danekliniczne i echokardiograficzne zostały zebrane prospektywnie na podstawie po 1, 6, 12 miesiącach po BAV lub do czasu przebycia TAVI/AVR, re-BAV lub śmierci.Procedura Koronarografia/PCI były wykonywane pod kontrolą fluoroskopii. Tensam dostęp naczyniowy został użyty w przypadku jednoczasowej koronarografii/PCI i podczas BAV aby osiągnąć zastawkę aortalną pod kontrolą echokardiografii i fluoroskopii. Dostęp naczyniowy był zamykany z użyciem Angio-Seal (St. Jude Medical, USA) lub poprzez ucisk manualny. Parametry wyjściowe, okołozabiegowe oraz wyniki długoterminowe oceniono w trzech grupach- sam BAV, BAV zkoronarografią, BAV połączony z PCI. W przypadku TAVI pozdeponowaniu zastawki, użyto angiografii, echokardiografii i indeksu niedomykalności aortalnej (ARI) do oceny ciężkości PVL przed i pobalonowej PD. Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od tego czy po TAVI wykonano PD. Następnie dokonano oceny redukcjiPVL, zmiany ARI i wyników klinicznych. ; Wyniki W pierwszej analizie wzięto pod uwagę 114 BAV wykonanych u 112 pacjentów. Głównym wskazaniem do BAV był pomost do TAVI(n=58, 51.8%). Innymi wskazaniami był pomost do AVR (n=6, 5.4%), leczenie paliatywne (n=37, 33.0%), wstrząs kardiogenny (n=2, 1.8%),and pilna niekardiochir ; urgiczna operacja (n=9, 8.0%). Podsumowując, podczas obserwacji 23 (20.5%) pacjentów po BAV miało wykonane TAVI oraz 11 (9.8%) pacjentów miało wykonane AVR. Łącznie około89.3% pacjentów prezentowało objawy w klasie NYHA III lub IV. Mediana skali STS wyniosła 8.0 (5.5-10.6)%, a Euroscore II 8.1 (5.1-11.8)%. System zamknięcia naczyniowego został użyty u 37 (33.0%) pacjentów. Badania echokardiograficzne wykonane po BAV po 1, 6,12 miesiącach, ukazały że AVA była większa (+0.23, +0.15, +0.05,+0.05 cm2, kolejno, p<0.05 dla wszystkich) w porównaniu z parametrami wyjściowymi oraz pAVG był niższy -28.6, -24.4, -8.7, -4.8 mmHg, kolejno, p<0.05 dla wszystkich) w porównaniu z parametrami wyjściowymi. U pacjentów z upośledzoną funkcją lewej komory (n=34, 30.4%, LVEF <40%) obserwowano znaczącą poprawę LVEF (mediana +16%) po 1 miesiącu (p<0.05) i efekt ten utrzymywał się do 6 miesięcy po BAV. Zaobserwowano jedną ciężką AR po 12 miesiącach i pacjent był skutecznie leczony TAVI. Poważne komplikacje wystąpiły u 21 pacjentów: okołoproceduralna śmierć (n=3), b) tamponada (n=2), c) ciężka AR (n=1), d) poważna arytmia(n=5), e) wczepienie rozrusznika serca (n=1), f) potrzeba przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych: 1 jednostka u 3 pacjentów, 2jednostki u 5 pacjentów, 4 jednostki u 4 pacjentów, 5 jednostek u 1 pacjenta (n=13). Powikłania związane z dostępem naczyniowym (VC) wystąpiły u 11 pacjentó ; w (9.8%). Okołoproceduralna,wewnątrzszpitalna, 1-, 6-, 12-miesięczna śmiertelność wyniosły kolejno 2.7%; 8.9%; 8.9 %; 16.9%; 22.3%. W analizie jednoczynnikowej kobiety miały wyższą częstość VC niż mężczyźni(14.3% vs. 2.4%, p=0.04). W analizie wieloczynnikowej regresjijedynym niezależnym czynnikiem predykcyjnym 12-miesięcznej całkowitej śmiertelności był STS - HR (95% CI) 1.130 (1.038 to1.231); p=0.05.W drugiej analizie obejmującej 97 pacjentów, 34 (35.0%) miało wykonany sam BAV, 45 (46.4%) BAV z koronarografią oraz 18(18.6%) BAV z PCI. Prawie połowa pacjentów, którzy mieli wykonany BAV z PCI miało wywiad wcześniej przebytych PCI. U pacjentów z BAV i jednoczasową koronarografią/PCI stwierdzono większą dawkę kontrastu, promieniowana i dłuższy czas fluoroskopii. Nie obserwowano zwiększonego ryzyka komplikacji po BAV wykonanym z koronarografią/PCI. Pomimo braku różnic wwewnątrzszpitalnej śmiertelności (5.6% vs. 8.9%; p=0.76), pacjencipo BAV i jednoczasową PCI mieli niższą długoterminowąśmiertelność niż pacjenci po BAV z jednoczasową koronarografią(28.5% vs. 51.0%; p=0.03). W analizie wieloczynnikowej Coxwzględem wieku, płci i wskaźnika masy ciała, jedynym niezależnym predykatorem długoterminowej śmiertelności dla wszystkich pacjentów była skala STS ryzyka śmiertelności (HR 1.09, 95% CI1.04-1.15; p=0.0006).W trzeciej analizie balonowa PD po TAVI została wykonana u 23(22.8%) pacjentó ; w. U 95.6% obserwowano skuteczną redukcję po implantacyjnego przecieku okołozastawkowego (PVL) (brak lubłagodny PVL). PD zwiększało ARI z 23.4% (22.4–24.0) do 27.1%(26.1–28.3); p<0.001. Trzydziesto-dniowa śmiertelność wynosiła14.1% w grupie PD (–) vs. 0.0% w grupie PD (+); p=0.07.Jednoroczna śmiertelność (21.8% vs. 4.3%; p=0.97) i okołozabiegowa częstość udarów (7.7% vs. 8.7%; p=0.99) nie różniła się między grupami. ; BAV jest przydatną procedurą u pacjentów wysokiego ryzyka z ciężką AS, jednakże ograniczoną przez niezadowalające wyniki długoterminowe. Ograniczenia dotyczą przejściowej poprawy objawów, echokardiograficznych i hemodynamicznych parametrów, ale pomimo tego uzyskane efekty mogą być wystarczające dopomostowania pacjentów do TAVI/AVR. Nasze badanie dostarcza dodatkowego dowodu, że BAV u niektórych pacjentów skutkuje poprawą wyjściowo obniżonej LVEF (<40%). Jednoczasowa PCI lub koronarografia wykonana z BAV może nie zwiększać ryzyka dużych i naczyniowych powikłań BAV. Pacjenci z BAV i jednoczasową PCI mogą mieć lepszą przeżywalność niż pacjenci z BAV i jednoczasową koronarografią. Balonowa PD może być bezpieczną i efektywną techniką redukcji umiarkowanego do ciężkiego PVL po TAVI.
Place of publishing:
Level of degree:
Degree discipline:
choroby układu krążenia ; kardiochirurgia