Metadata language
Title:
Author:
Subject:
EBUS ; EUS ; TBNA ; TBLB ; sarkoidoza
Abstract:
Sarkoidoza, znana również pod nazwą choroby Besniera, Boecka i Schaumanna (BBS), jest chorobą o nieznanej etiologii charakteryzującą się tworzeniem nieserowaciejących ziarniniaków w wielu narządach. U około 90% chorych zajęte są węzły chłonne śródpiersia oraz występują zmiany w płucach.Rozpoznanie choroby jest oparte na objawach klinicznych, wynikach badań obrazowych, a dla jego ustalenia konieczne jest stwierdzenie ziarniny gruźliczopodobnej za pomocą biopsji zajętego narządu. Należy również przeprowadzić różnicowanie z chorobami o podobnym obrazie klinicznym, radiologicznym i cyto-histopatologicznym, w tym z gruźlicą. Przebieg choroby jest zazwyczaj łagodny, najczęściej dochodzi do samoistnych remisji, jednak zdarza się przebieg przewlekły i nawroty. W skrajnych postaciach może dochodzić do włóknienia płuc wymagającego przeszczepienia płuc. Leczeniu poddaje się około 30% chorych, a lekiem z wyboru są glikokortykosteroidy.Jak dotąd nie ma powszechnie uznanych standardów diagnostyki sarkoidozy. Powszechnie używanymiklasycznymi technikami diagnostycznymi są: biopsja kleszczykowa błony śluzowej (EBB), przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB), przezoskrzelowa biopsja igłowa węzłów chłonnych (TBNA) oraz mediastinoskopia. Nowetechniki endosonograficzne (EBUS-NA i EUS-NA),wprowadzone niedawno do praktyki klinicznej, są obiecującą alternatywą dla mediastinoskopii, będącej do niedawna stan ; dardem diagnostycznym w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia. Metody te nie zostały jak dotąd zweryfikowane w badaniach z randomizacją.Rola torakochirurga w diagnostyce sarkoidozy jest od wielu lat związana z przeprowadzaniem diagnostyki inwazyjnej u pacjentów, u których nie udało się ustalić rozpoznania klasycznymi technikami małoinwazyjnymi. Pacjenci są zwykle kwalifikowani do mediastinoskopii lub rzadziej do VATS (w stopniu 3. i 4. sarkoidozy). Dzięki wprowadzeniu metod endoskopowych i biopsji pod kontrolą endosonografii pacjent ma możliwość uniknięcia zabiegu operacyjnego, jakim jest mediastinoskopia.Badania EBUS-NA i EUS-NA w diagnostyce sarkoidozy wprowadzono na Oddziale Klinicznym Chirurgii Klatki Piersiowej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w roku 2008. Od chwili wprowadzenia do diagnostyki tych metod liczba wykonywanych zabiegów inwazyjnych (mediastinoskopii i VATS) w diagnostyce sarkoidozy gwałtownie się zmniejszyła. 36W celu porównania metod używanych w diagnostyce sarkoidozy zostało zaplanowane badanie prospektywne z randomizacją.Celem niniejszej rozprawy jest porównanie standardowych metod endoskopowych, takich jak EBB, TBLB i TBNA z metodami endosonograficznymi: EBUS-NA i EUS-NA. Porównano również przydatność obu metod endosonograficznych w diagnostyce sarkoidozy. Oceniono też rolę TBNA w diagnostyce sarkoidozy, jako metody łatwej techniczni ; e i taniej, która nie jest powszechnie stosowana.W okresie od 1 października 2009 do maja 2012 roku do badania zostało włączonych 106 pacjentów. U wszystkich chorych wykonano TBNA, EBB i TBLB, a następnie, zgodnie z randomizacją, EBUS-NA u 55 pacjentów i EUS-NA u 51.Wobec braku rozpoznania wykonano krzyżowo biopsje węzłów chłonnych pod kontrolą drugiej z badanych metod ; endosonograficznych u 16 pacjentów: w 8 przypadkach wykonano krzyżowo EUS-NA, i w 8 przypadkach EBUS-NA. Dzięki powtórnej biopsji metodą EUS-NA ustalono rozpoznanie u 7 chorych, zaś dzięki powtórnej biopsji metodą EBUS-NA – u 2 chorych. U 4 pacjentów wykonano mediastinoskopię ze względu na brak weryfikacji we wszystkich metodach minimalnie inwazyjnych. Sześciu pacjentów zostało wyłączonych z badania.Analizą objęto dane 100 pacjentów. U wszystkich chorych ustalono cyto-histopatologiczne rozpoznanie sarkoidozy. Biorąc pod uwagę wszystkie metody małoinwazyjne, czyli EBB, TBLB, TBNA oraz EUS-NA i EBUS-NA, ustalono rozpoznanie u 96 pacjentów (96%).Używając metod standardowych (EBB, TBLB i TBNA) ustalono rozpoznanie sarkoidozy u 64 (64%) pacjentów. Czułość i dokładność metod standardowych wyniosła 64%. Analizując każdą ze standardowych metod biopsyjnych oddzielnie, rozpoznanie ustalono przy użyciu EBB u 12 (12%), TBLB u 42 (42%), zaś TBNA u 44 (44%) pacjentów. Stosując tylko EBB i TBLB rozpoznanie ustalono u 44 (44%) ; pacjentów. Dodatkowe zastosowanie TBNA zwiększyło czułość diagnostyczną o 20%, co zdecydowanie przemawia za wykonywaniem TBNA już w początkowej fazie diagnostyki. Używając tylko metod endosonograficznych (EBUS-NA i EUS-NA) rozpoznanie ustalono u 80 (80%) pacjentów.Porównując EBB+TBLB z każdą z metod endosonograficznych stwierdzono wysoce istotną statystycznie różnicę w dokładności i czułości na korzyść metod endosonograficznych. Istotna statystycznie jest również różnica pomiędzy dokładnością i czułością EBB+TBLB+TBNA a każdą z metod endosonograficznych (p = 0,0112 i 0,0134) na korzyść tych ostatnich. Porównanie metod endosonograficznych, które podległy randomizacji, wykazało większą czułość i dokładność EUS-NA w porównaniu do EBUS-NA, jednak nie stwierdzono istotności statystycznej tych różnic (p = 0,0724 i 0,0810). Dzięki dodatkowym biopsjom 9 pacjentów uniknęło diagnostyki inwazyjnej. W wyniku badań BACTEC popłuczyn oskrzelowych oraz bioptatów węzłów chłonnych u żadnego pacjenta nie rozpoznano gruźlicy. 37Wnioski z przeprowadzonego badania są następujące:1. Czułość i dokładność diagnostyczna metod endosonograficznych (EBUS-NA i EUS-NA) jest znamiennie większa w porównaniu ze standardowymimetodami endoskopowymi (p < 0,01).2. Metody endosonograficzne można uznać za badania z wyboru u pacjentów z podejrzeniem sarkoidozy w stopniu 1. i 2.3. Czułość i dokładność diagnostyczna EU ; S-NA jest większa niż EBUS-NA, ale różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej.4. Połączenie standardowych metod biopsyjnych, a zwłaszcza TBNA z TBLB zwiększa skuteczność rozpoznania sarkoidozy.